Zdravotné poradenstvo 6


Zoznam tém:
 

  • Kedy sa začne dieťa báť? Úvaha pediatra
  • Antibiotiká v liečbe detských chorôb
  • Parazity v detskom veku
  • Chudokrvnosť - anémia
  • Syndróm náhleho úmrtia
  • Urgentné stavy - náhle ohrozenie života - intenzívna starostlivosť
  • Dedičné choroby - genetické chyby
  • Vrodené malformácie - chyby a choroby
  • Riziková tehotnosť
  • Pôrodné poranenia
  • Čo je to skóre podľa Apgarovej?
  • Vyšetrenie novorodenca

    •  

     

    Svoje postrehy k daným témam zasielajte prosim na cernayj@healthnet.sk
     

    Kedy sa začne dieťa báť? Úvaha pediatra

    Strach začne zlou skúsenosťou dieťaťa, ktoré zrazu pocíti neistotu /nové neznáme prostredie/, ohrozenie /blízkosť neznámych tvárí/, bolesť /očkovanie/, odlúčenie od matky /prijatie do nemocnice/, osamotenie /“strata“ matky/, pocit obklúčenia cudzími ľuďmi /strata matky/, bránenie pohybu, ktorý chce urobiť /pri podávaní injekcie, odbere krvi/, nútenie k pohybu ktorý nechce  urobiť /rehabilitácia/. Zlé skúsenosti s pichaním - očkovanie, pocit prenesený z matky, ktorá sa „bojí“ pichnutia dieťaťa. Jej ruky a jej naladenie je také neisté, že sa prenáša aj na dieťa, ktoré badá zmeny dotyku, držania, reči, situácie, „pulzu matky“- skôr srdcového rytmu, pretože ten cíti, pohybov matky. Zlou skúsenosťou je aj vniknutie mydla do očí pri umývaní vlasov, posadzovanie na nočník, keď sa mu nechce močiť či kakať, obliekať si to čo samo nechce. Na tieto situácie hneď nereaguje dieťa strachom ale hnevom z odporu voči aktivitám, ktoré nechce alebo naopak chce robiť/je to obmedzovanie jeho slobody, ktorú má zakódovanú v podvedomí/. Je to pocit ohrozenia zo situácie, ktorá je nová, nepríjemná, neistá, a ak sa nielen tá istá ale aj podobná príprava na akciu opakuje, reakcia je rovnaká. Pri častom opakovaní alebo aspoň u veľmi vnímavých aj už len druhá opakovaná sa radí k vyvolávačom strachu /je to situačný podnet/. Je to panická obava z nepríjemného zážitku, ktorý sa spája s „akciou“. Je to teda vyvolaný obranný reflex /Morov reflex - nepodmienený/ ako je miknutie pri zisťovaní, že obrana na náhly pohyb vyvolá pohyby horných i dolných končatín ak zisťujeme ich pohyblivosť, symetričnosť, fázovanie do rozpaženia a zase objatia /teda jeden nie príjemný vyšetrovací postup, ktorým tiež vyvolávame obranu na nami vyvolanú neistotu - stratu fixnej polohy/.
    Dieťa sa začne báť tmy, pretože sa cíti samo bez matky, otca, súrodenca, nevidí spočiatku nič, na rozhľadenie nemá ani čas, pretože o ňom nič nevie. Naučili sme ho báť sa tmy, pretože sme s nim nechodili do tmavej miestnosti, neučili sme ho to, ale sme ho postavili pred neznámu skutočnosť. Ak by sme boli chodili s nim do tmy, nechali otvorené dvere a pritom hovorili s nim. Potom by sme asi nevyvolali náhlu reakciu na zmenu situácie. Tak isto mu nečítame pohádky o ježibabách pred spaním, ani po rozprávke s „tmou“ ho nepošleme do tmavej miestnosti. Nešetrime elektrinou ale dajme mu možnosť zobrať si hoci aj baterku  na „zábavu“ pri hľadaní niečoho v tmavej miestnosti. Buďme na to pripravení a uvedomujme si „svoje zážitky“ z mladosti a snažme sa vyhýbať všetkému čo nám v detstve nerobilo dobre. Nevysmievajme sa dieťaťu ak takúto situáciu prežíva neadekvátne. Vyprovokujeme ešte ďalší a pritom fixovaný pocit neistoty. Čiže podmienený reflex na určitý podnet, ktorý si uvedomujeme alebo neuvedomujeme, že robíme /bez toho aby to dieťa vnímalo/, alebo sme sa mu vedome nevyhli aj keď na to boli predpoklady /vyvolávame reakcie - učíme niečomu čo vlastne nechceme/.
    Skúsenosti s lekárom a zdravotníkmi sú väčšinou spojené s nutným obmedzením pohybu, alebo forsírovaním pohybu, ktorý dieťa nechce robiť. Nútime ho dýchať, keď ono ani nevie prečo má dýchať inak ako dýcha bežne, alebo otvoriť ústa, keď ono nechce a vopcháme mu do nich drevenú lopatku až na koreň jazyka. Sú to potrebné vyšetrenia, bez ktorých nevieme riadne stanoviť diagnózu a ani bez nich sa vyšetrenie neobíde. Dieťa v čase keď už je po vyšetrení a dáme mu špatlu do rúčky aj samo si ju zastrčí do úst dokonca tak hlboko ako sme ani my nechceli /vyvolá si až dávivý reflex/. Ale súhra okoľností - príchod k lekárovi, nepokojná matka, plač iných detí, veľa ľudí v čakárni, „nedostatok“ času na vyšetrenie, „kmásanie“ šiat z dieťaťa len pre „rýchlosť“ vyvedie ho z miery pokoja, alebo aj z toho mierneho nepokoja do ktorého ho priviedla už nervozita matky, vyvolajú zníženie prahu dráždivosti a každá vyšetrovacia metóda sebenebolestivejšia už vyvolá neadekvátnu odporovú reakciu a teda vedie k strachu z lekára a sestry. Dokonca aj biele plášte zdravotníkov ktoré dieťa vyviedli z miery a podobné plášťom holiča vyvolajú rovnakú reakciu a plač pred strihaním vláskov.
    Nepríjemný pocit odlúčenia matky od dieťaťa je závislé na zvykoch dieťaťa z domu. Matka je preň opora, istota, láska a bezpečnosť. Jej neprítomnosť všetko „zamieta“ a teda v dieťati vyvolá opak spokojnosti a keď sa to opakuje alebo je to trvalejšie, tak  vzniká strach. Preto návštevy matiek u starších detí sa už neobmedzujú alebo Baby friendly hospitals /nemocnice priateľské k deťom/ už dávajú možnosť jej prijatia spolu s dieťaťom, čím sa jednak zvyšuje jeho bezpečnosť, ale aj znižuje strachová reakcia. Preloženie na iné oddelenie musí byť tiež za prítomnosti matky a aj niektoré výkony sa dajú, ba musia robiť v matkinej prítomnosti. Matka nie je  “záťažou“ pre personál, ale aj pomocou pri opatere dieťaťa. Matka má nielen negatívny ale aj pozitívny vplyv a ak personál na to príde je tomu rád. Podľa reakcie dieťaťa vieme posúdiť aj stupeň záujmu matky oň a aj spoznáme matku akých vzťahov voči dieťaťu je schopná. Podobne sa dá dedukovať celková situácia dieťaťa v rodine. Pri vážnych ochoreniach a pri ktorých treba aj niektoré odborné výkony vykonávať aj doma, sa matka naučí správať ako pomocný zdravotník, pretože sa tomu na oddelení naučila. Na vyšetrenie dieťa pripravujeme a nielen samotné, ale aj s matkou aby vedela aké vyšetrenie budeme robiť, ako je to potrebné a ako je bolestivé, čo nám prinesie k diagnóze a možnej liečbe ale aj ako zaťaží dieťa.
    Nikdy rečou nestrašíme dieťa ani tmou, ani obmedzovaním pohybu, ani zdravotníkmi a bielymi plášťami, pretože sa nám to vypomstí v reálnej situácii, pri ktorej  zdravotníka musíme vyhľadať. Aj matka môže pripraviť dieťa na situáciu v ambulancii, na vyšetrenie hrdla lyžičkou alebo drievkovou lyžicou, či podávaním lieku. Ovšem ani Lentilky nie sú vhodným  učením brať tabletky, pretože existujú typy detí, ktoré by sa takto mohli ľahko naučiť na „hltanie“ aj takých tabliet, ktoré by mu mohli uškodiť. Hrou na lekára a chorého je možné pripraviť dieťa na situácie v zdravotníckom zariadení.
    Pritom nezáleží na veku v ktorom sa podnet dostal do mozgu dieťaťa. Je to už od útleho dojčenského veku, ale najmä od veku batolivého, kedy aj jeho predstavivosť pracuje na plné obrátky. Zlé vnemy sa ukladajú do podvedomia a odtiaľ sa vybavujú pri druhom a ďalších rovnakých podnetoch.
    Toto sú iba krátke informácie. Bolo by treba aby naša výchova smerovala k odstráneniu pocitov, ktoré by si malo dieťa vypestovať voči lekárom, ale aj iným situáciam do ktorých sa v priebehu života dostáva. Je dobré pestovať v dieťati pozitívne vlastnosti  voči zdravotníkom, ktorých potrebujeme nielen pri predchádzaní chorobám ale aj pri liečení nebezpečných chorôb. Samozrejmé, že ostatné možnosti vyvolania strachu sa snažíme úplne vyradiť z jeho výchovy.
     

    Antibiotiká v liečbe detských chorôb

    Infekcia je príčinou mnohých chorôb v detskom veku a liečba antibiotikami je pri nich indikovaná. Znakmi bakteriálnych infekcií sú zápalové testy ale nie každá horúčka je znakom takéhoto zápalu. Antibiotiká treba užívať iba v odôvodnených prípadoch, inak sa ich účinok nedostaví, ba vzniká na ne odolnosť a pri ďalších infekciách sa stanú neúčinnými. Nesprávne liečenie môže zastrieť obraz choroby a zamedziť možnosť určenia jej pôvodcu. Preto sa antibiotiká podávajú iba cielene na určitého pôvodcu zodpovedajúci druh lieku. Nepredpisujú sa pri každej horúčke  ako si to prajú mnohí rodičia. Najsprávnejšia ordinácia antibiotika by mala nasledovať po dôkaze pôvodcu choroby, inak je to ordinácia „naslepo“. Predpis lieku je určený typom antibiotika, vekom dieťaťa, spôsobom podávania a závažnosťou infekcie. Pri najťažších infekciách sa podávajú vnútrožilne, pri iných ústami, v pravidelných intervaloch aby sa udržala hladina množstva lieku v krvnom obehu. Antibiotiká sa vylučujú obličkami alebo pečeňou a od ich kvality závisí hladina v krvi. Pri poruche obličiek a pečene sa musí dávkovanie lieku zmeniť. Dĺžka liečenia závisí od priebehu choroby a stavu pacienta.
    Podávanie antibiotík nie je bez nebezpečia, pretože existujú ich toxické prejavy /nervy, zmyslové orgány, pečeň/, ale aj alergia s prejavmi vyrážky, zmenami v krvi, ale aj zmenami v zložení baktérií v čreve /hnačka/, či poruche hladín vitamínov.
    Antibiotiká začali Penicilínom, ktorý učinkuje na hnisotvorné baktérie, ale časom vznikli aj kmene necitlivé naň. Vznikali ďalšie syntetické formy, ktoré svoju účinnosť zosilnili. Nové druhy penicilínov sú odolné na enzymy, ktoré proti ním vytvárajú baktérie. Cefalosporíny sú vhodné na liečenie stafylokokových a streptokokových infekcií. Tento druh antibiotík sa rýchlo vyvíja a dnes už existujú viaceré generácie tohto lieku. Proti tuberkulóze pôsobia aminoglykozidy, na infekcie dýchacích orgánov v detskom veku sú vhodné makrolidy, glykopeptidy, chinolóny na močové infekcie, pre infekcie u starších detí je vhodná liečba tetracyklínmi.
    Rodičia si musia byť vedomí, že lekár podáva antibiotiká iba u indikovaných ochorení a nesmia urgovať ich predpis pri každej horúčke. Zo všetkého najdôležitejšia je správna voľba lieku na vyvolávača choroby /jeho citlivosť na liek/.
     

    Parazity v detskom veku

     V detskom veku je treba dávať pozor na hygienu tela ale najmä potravy. Hygienické opatrenia pred jedlom a po použití záchoda vyžadujú zvláštnu pozornosť. Znečistenými rukami sa prenáša bezpočet nákaz, nielen bakteriálneho ale aj parazitárneho typu. Pritom nehovoríme o častosti prenosu infekčných chorôb typu žltačky, týfusu, či iných infekčných hnačkových ochorení.
    Črevné parazity sú od malých, okom neviditeľných až po veľké pásomnice a hlísty. Medzi malé a spôsobujúce hnačky patrí Giardia lamblia, entamoeba histolytica, obe spôsobujú nielen hnačky ale aj poruchy zažívania a neprospievanie s poruchami trávenia a vstrebávania potravy. Pásomnice spôsobujú hnačky, bolesti brucha a celkové poruchy prospievania. Sem patria pásomnica bezbranná /viditeľné články odchádzajú stolicou/, pásomnica detská /malá/, echinokokus /ukladá sa niekedy veľmi atypicky aj do žlčovodov, pľúc/. Medzi hlísty patria mrle /vláskovité 1 cm dlhé červy okolo konečníka/, škrkavky /ako žížaly/, tenkohlavce - trichiury /prisaté žijú v hrubom čreve/, svalovce /ukladá sa do svalov a spôsobuje bolesti, únavu/, toxokara /prejavy sú buď zažívacie, alebo pľúcne, či očné/.
    Proti všetkým existuje liečba a treba len vyhľadať lekára a spresniť diagnózu.
    Prevencia parazitárnych ochorení je v hygiene rúk, tela, potravín, ale aj liečenie domácich zvierat a venovať pozornosť detským ihriskám, kam sa parazity prenášajú výkalmi zvierat. Hygiena rúk je potrebná u deti po použití záchoda /možný prenos rukami znečistenými stolicou/.
     

    Chudokrvnosť - anémia

    Chudokvnosť je nedostatok krvného farbiva - hemoglobínu, alebo zníženie počtu červených krviniek, zmeny veľkosti červených krviniek. Prejavom je bledosť kože, únavnosť, bolesti hlavy, neprospievanie, nechutenstvo, zvýšenie pulzu. Žltačka sprevádza náhly vznik anémie z rozpadu červených krviniek.
    Diagnózu anémie možno stanoviť iba z vyšetrenia krvi a to stanovením hladiny hemoglobínu, počtu a veľkosti červených krviniek, prípadne hladiny bilirubínu pri rozpade krviniek. Krvný náter je nutný pre mikroksopické hodnotenie tvaru, veľkosti, hustosti všetkých zložiek krvných elementov.
    Anémia z nedostatočnej tvorby krviniek na prenos kyslíka, z nedostatku farbiva zásobeného železom, vzniká najmä v dojčenskom veku z akéhosi útlmu tvorby a postupne sa sama upravuje. Väčšinou ide o „málokrvnosť s normálnym“ zásobením  farbivom. Pri liečbe stačí krátkodobé liečenie železom.
    Anémia z nedostatku železa alebo zo zlého prívodu, alebo nedobrého využitia. Železo sa totiž v krvi nachádza ako viazané a funkčne využité a zásobné, ktoré je k dispozícii doplňovať funkčnú časť. Prívod železa je v strave od materského mlieka, cez zeleninu, ovocie, mäso. Železo sa dostane cez sliznicu čreva do krvi a do krvotvorných orgánov. Teda na ceste dodávky až po prenos do krvotvorných orgánov /ich funkcia môže byť narušená/, môže nastať porucha. Príznaky sú celkove v malátnosti a neprospievaní, bledosti až po zmeny krvného obrazu. Diagnóza sa skompletizuje spresnením príčiny. Liečba pozostáva z dodávky železa aj v injekčnej forme. Prevencia je v správnej výžive.
    Chudokrvnosť môže vznikať aj z iných nedostatkov - nedostatok medi, nedostatok kyseliny listovej /megaloblastická anémia - vyžaduje presnú diagnózu/, vrodená perniciozna anémia, anémia z nedostatku časti B vitamínov.
    Vrodené anémie sú z porúch krvotvorných orgánov /kostnej drene/, môže byť združená s inými vrodenými chybami a vyžaduje zložité diagnostické hodnotenie, podobne aj liečbu.
    Anémie ako sprievodné ochorenie iných základných zmien sú väčšinou spojené s poruchami imunity, alebo hormonálnych zmien a ich diagnostika a liečba sú závislé od základného ochorenia.
    Anémie zo zvýšenej straty krvi, či červených krviniek môžu byť vyvolané rozpadom zapríčineným rôznymi príčinami. Vykrvácanie je zapríčinené vonkajšou príčinou /úraz/ a prejavy sú časove oddialené. Rozpad krviniek môže byť zapríčinený liekami, chorobami /virusové a infekčné choroby/, otravnými látkami /živočíšne jedy/. Poruchy červeného krvného farbiva bývajú vrodené a vedú nielen k zmene jeho hladiny ale aj jeho zloženia. Všetky druhy vzácnzch foriem vyžadujú zložitú diagnostiku a terapiu.
     

    Syndróm náhleho úmrtia

    Anglicky sa syndróm označuje SIDS (sudden infant dead syndrome/ a takto sa aj v literatúre uvádza. Je to náhle úmrtie dojčaťa, ktoré nemá žiadne príznaky choroby. Úmrtia nastávajú u dojčiat do 6. mesiaca a ani pozorným patologickým vyšetrovaním sa nenajde vysvetlenie smrti. Výskyt je nie presne známy, ale udáva sa asi na 1 až 2 %o. Smrť nastáva najmä po polnoci až do rána.
    Z rizikových faktorov sa udáva zo strany matky fajčenie behom tehotnosti a po pôrode, nízky socioekonomický a zdravotný štandard rodiny, nedostatok pozornosti priebehu tehotnosti a aj iné. Zo strany dieťaťa nízka pôrodná hmotnosť, indukovaný a rizikový pôrod a rizikový novorodenec, umelá výživa, spánok na brušku, ale aj nepravidelné dýchanie, prejavy dusenia už v priebehu života, blinkanie /gastroezofagálny reflux/, zvýšené potenie na záhlaví. V rodine sa už vyskytol syndróm náhleho úmrtia. Udáva sa nepravidelné dýchanie so zástavami až na 10 sekúnd.
    Pri laboratórnom vyšetrovaní sa nenašli patologické hodnoty.
    V prevencii SIDS sa používajú detektory na sledovanie dýchania, ktoré pri zástave budia rodičov aby sa pokúsili o umelé dýchanie. Z liekov sa podávajú látky na  posilnenie stavu vegetatívneho nervového systému. Rôzne druhy pozorovacích monitorov sleduje dýchanie a ak sa neobjaví  porucha počas 6 mesiacov života, možno s pozorovaním prestať.
     

    Urgentné stavy - náhle ohrozenie života - intenzívna starostlivosť

    Intenzívna starostlivosť sa snaží znížiť úmrtnosť a zabrániť trvalým následkom u detí, ktorých choroba alebo náhla príhoda ohrozuje život. Prednemocničná starostlivosť má zabezpečiť oživovanie životných funkcií ako je činnosť srdca, ventilácia pľúc a ak sú ešte zachované starať sa o ich stabilizáciu. Bezpečný transport do nemocnice je podmienkou udržania života ale aj svojou kvalitou a rýchlosťou ju zvyšuje. Preto je pritom treba dodávať kyslík, ventilovať pľúca, sledovať kyslíkové zásobenie tkanív, sledovať krvný tlak, odsávať zápchy z dychcích ciest, dodávať roztoky do krvi -/infúzie/, v prípade potreby zaručiť prúd vzduchu do pľúc, fixovať zlomeniny, zastaviť krvácanie, zabrániť strate tepla a vysychyniu očných rohoviek, pre dojča mať inkubátor. Urgentná prevozová služba má k dispozícii okrem prístrojového vybavenia aj lieky srdcovú, mozgovú, dychaciu činnosť ale aj proti bolesti, svalové uvoľnenie, antibiotiká a iné. Pre monitorovanie životných funkcií je na urgentnom oddelení meranie činnosti srdca, krvného tlaku, sledovanie obehu krvi, plnenie ciev, krvných plynov a acidobázy, dýchania, telesnej teploty. Na zložité invazívne sledovanie sú prístroje na sledovanie tlaku krvi v pľúcnych cievach, vnútrolebečný tlak, monitor na hodinovú diurézu, mechanizmy na podporu ventilácie na záruku dostatočného tlaku kyslíka, prípadne na umelú ventiláciu.
    Pri urgentnej starostlivosti sú dôležité prístupy do žilného riečišťa, prípadne aj arteriového riečišťa s možnosťam dopĺňania obehu, niekedy aj prístup k hrubým dýchacím cestám /priedušnicovou intubáciou/.
    Pri predlekárskej starostlivosti o pacienta je potrebné ovládať srdcopľúcnu resuscitáciu a to masáž srdca a umelé dýchanie /z úst do úst/, zabrana straty tepla a rýchle volanie záchrannej lekárskej služby. Na urgentnom oddelení je možnosť elektrickej terapie srdcovej zástavy, podávanie liekov, infúzie a transfúzie.
     

    Dedičné choroby - genetické chyby

    Človek dedí od svojich rodičov množstvo vlastností a znakov, ktoré sa preniesli z otca a matky v podobe génov. Gény sú časti chromozómov, ktoré sú v mikroskoopickom obraze pozorovateľné ako prúžky tvaru X. Spojené sú v jednom bode takzvanom centromére. Počet ľudských chromozómov je 46, teda 23 párov /jeden od matky a druhý od otca/. 22 párov určuje telesné znaky a jeden pohlavnú diferenciáciu /pričom nesie aj znaky pre telesné vlastnosti/. Ženské pohlavie určujú dva veľké chromozómy /označené ako XX/, mužské pohlavie jeden veľký a druhý malý /X a Y chromozóm/. Genetické choroby a chyby môžu byť monogénové ak ich príčinou je iba zmena jedného génu, mnohogénové /zmenu vyvolá iba prítomnosť viacerých zmenených génov/, chromozómové /zmenu vyvolá nadbytok alebo úbytok celého chromozómu/ a multifaktorové /ak zmena vznikne iba pri zmene génov ale aj vplyvom vonkajších podmienok/. Existujú zmeny, ktorých podklad nie je v genetike ale aj v pôsobení infekcií alebo otráv, či ochorení matky.
    Riziko výskytu vrodených chýb je až do 4%, z nich 1% má monogénovú, 0,5% chromozómovú, 1,5% multifaktoriálnu a zvyšok kombinovane vyvolanú chybu a chorobu.
    Genetickú informáciu nesie DNK /dezoxyribonukleová kyselina, z ktorej sa skladajú gény a chromozómy /je to zostava adenínu, gvanínu, tymínu a cytozínu v mnohých kombináciach/. Gény majú presnú lokalizáciu v chromozóme /jedna časť - alela od matkjy a drzhá od otca/ a ich spoznávaním sa určujú mnohé ochorenia a chyby. Hovorí sa o chromozómovej mape, na ktorej sa bude dať rozpoznať chorobe odpovedajúca zmena. Genetika ako veda sa spája s menom Mendel, ktorý určil prvé zákony dedičného prenosu vlastností na hrachu. Omyly, ktoré vznikajú pri množení buniek sa volajú mutácie a môžu zasiahnuť kratší alebo dlhší úsek DNK a viesť k prejavom dedičnej choroby. Znak choroby sa môže prenášať dominantne ak je prítomná iba zmenená alela alebo recesívne ak je prítomná zmena na oboch alelach. Pritom môže byť znak veľmi silný /penetrantný/ alebo slabý a zmena sa nedostaví.
    Pri diagnostikovaní genetickej chyby sa vyšetruje podrobná rodinná anamnéza /história výskytu chorôb a chýb/, pokrvnosť, výskyt chýb len u jedného pohlavia. Genetické vyšetrenie krvi určuje mikroskopicky tvar, počet a veľkosť chromozómov, uloženie génov /biochemické a ultramikroskopické vyšetrenie/. Vyšetrenie pohlavného znaku na bunkách slizníc, alebo fluorescenciou prítomnosť Y chromozómu. Samozrejhme, že vyšetrenie nie je obmedzené iba na krv, ale vyšetrujú sa aj iné tkanivá /kostná dreň, koža, bunky mozgu, amniová tekutina pri genetickom vyšetrení plodu/. Anomálie chromozómov v nadbytku /trizómia/ sú pri  Downovom, Patauovom, Edwardsovom syndróme, v nedostatku pri Turnerovom syndróme. Sú známe aj chyby nadbytku, alebo inej zmeny pohlavných chromozómov.
    Dnešná genetika je veľmi prepracovaný odbor a podrobnosti  obsahujú aj naše učebnice.
     

    Vrodené malformácie - chyby a choroby

    Chyby sú dôsledkom poruchy vytvorenia orgánu alebo celých systémov. Ich príčiny bývajú nielen v chybe génu, alebo viacerých génov, ale aj pôsobenia vonkajších príčin /lieky, toxické látky, infekcie, choroby matky, ale aj látky vo vzduchu, potrave, vode/. Chyby môžu byť dôsledkom nevyvinutia časti orgánu, alebo nezatvorenia otvorov, či ciev v danom čase vývoja, alebo vytvorenia spojov, ktoré sa nemali vytvoriť, alebo vyvinutia orgánu inak a na inom mieste ako je prirodzené. Teda typy chýb nie sú dané iba orgánovo, systémovo, ale aj nesprávnym delením na viac častí /viacpočetné plody z jedného vajca/.
    Počet dnes známych chýb je rátaný na tisíce, ale ich príčiny sú často nejasné a len časť je dokázane podložená genetikou, či vonkajšími vplyvmi, väčšina však ešte stále ostáva neobjasnená, aj napriek tomu, že celý ľudský genetický materiál je prakticky už známy.
    Chyby sa často sdružujú do skupín /syndrómov/ a opisujú sa ako nové druhy. Najľahšími chybami sú rôzne výrastky, zmeny tvaru bez zmeny funkcie, ťažšími rôzne morfologické a funkčné zmeny liečiteľné či už liekami alebo operatívne /príkladom je fenylketonúria, operovateľnými vrodené chyby srdca/. Najhoršie chyby sú tie, ktorých dôsledok je neschopnosť ďalšieho života, alebo život s ťažkými nedostatkami, najmä v nefunkčnosti mozgu.
    Dnes už existujú rôzne metódy diagnostiky aj na úrovni DNK /dezoxyribonukleovej kyseliny/, ovšem väčšinou veľmi nákladné a robia sa iba na vybraných svetových pracoviskách.
    Liečba niektorých chýb je už bežná /fenylketonúria/, alebo doddávka nedostatkovej látky /hemofília/, alebo sa už čaká na dodávku látok, niektorých génových porúch, alebo až náhradu chýbajúcich génov.
    O prevencii geneticky podmienených chýb, ale aj niektorých inak vzniklých porúch sa píše pri ich včasnom skríningu /fenylektonúria, hypotyreóza, skríning psychomotoriky a zmien orgánov, či ich funkcií/.
    O jednotlivých chybách sa možno dočítať aj v slovenskej literatúre.
     

    Riziková tehotnosť

    Rizikovou tehotnosťou sa označuje každá gravidita s neprimeranými príznakmi ako je strata pohybov, zvýšené pohyby plodu, krvácanie z rodidiel alebo predčasný odtok plodovej vody, z celkových príznakov teploty, zmeny farby kože matky, prílôišné svrbenie kože, stavy bezvedomia, opuchanie dolných končatín, zvýšenie krvného tlaku, zmeny v moči.
    Škodlivé vplyvy - rizikové faktory - môžu ale nemusia ovplyvniť plod. Ak zmenia plod, potom je to od možného ohrozenia až po poškodenie, prípadne smrť.
    Riziko môže pôsobiť už pred počatím a jedná sa o dedičné chyby, zlý priebeh predchádzajúcich tehotností, vážne choroby matky /pečeň, obličky, cukrovka/. Riziká v tehotnosti sú choroby matky s teplotami, poruchy rastu plodu, poruchy kvality a uloženia placenty. Aj v opriebehu pôrodu sa vyskytujú rizikoví faktory ako rýchly alebo pomalý priebeh pôrodu, phropzenie plodu nedostatkom kyslíka alebo výáživy, operačné ukončovanie pôrodu.
    Dnes už existuje aj plodová medicína, pri ktorej sa diagnostikuje vnútromaternicove stav a kvalita polodu a existujúp možnosti časť týchto zmien upravovať už v maternici.
    Rizikový pôrod je sprevádzaný predčasným odtokom plodovej vody, ktorá môže byť kvalitou zmenená /infekcia, zmena farby/. Predčasný začiatok pôrodu pred ukončením 37. týždňa tehotnosti  z infekcie, slabosti hrdla maternice, alebo aj zo zlých životných podmienok matky. Porušený pôrodný mechanizmus môže byť z rýchleho priebehu vytlačenia plodu /pod 3 hodiny bolestí/, predĺžený pôrod /nad 20 hodín u prvorodičky, nad 14 hodín u opakovanej rodičky/. Pôrod  operatívny alebo inak asistovaný /císarsky rez, kliete, extraktor/, ale aj zmeny placenty v predčasnom odlupovaní, alebo v jazvách, alebo placenta nasadajúca na východ maternice /vcestná placenta/ sú veľkým rizikom pre plod i matku.
    Nedonosenosť je pôrod s hmotnosťou pod 2500 gramov a dĺžkou pod 47 cm. Znaky a opatera sa opísané inde.
    Počas pôrodu môže nastať u plodu nedostatok kyslíka /respiračná acidóza/, alebo z nedostatku výživy /metabolická acidóza/, ktoré možno upraviť ak sa okamžite po rýchlom pôrode upravia biochemické ukazovatele. Traumy plodu pri pôrode môžu zmeniť svaly /natrhnutie/, nervy /natiahnutie/, krvácanie z pretrhnutia cievok v mozgu /intrakraniálne krvácanie/, infekcia vtraním choroboplodných zárodkov do oka, úst, pri prechode pôrodnými cestami. Počas pôrodu môže dôjsť ku krvácaniu a strate krvi z plodu do matky, alebo do placenty, alebo môže byť dôsledkom rozpadu červených krviniek. Alebo môže nastať zahustenie krvi so zmenšením tekuitej a zmnoižením bunkovej časti a tak k preťaženiu srdca plodu.
    Rizikovú tehotnosť si všíma odborník v mabulancii pre tehotné ženy, ktoré majú byť kontrolované aspoň 10 krát v priebehu tehotnosti /určením váhového prírastku matky, kvality krvi, sérologického vyšetrenia na možné skryté infekcie, vyšetrenie plodu čo do rastu, veľkosti, srdcovej činnosti, prípadne iných vyšetrení/.
     

    Pôrodné poranenia

    Je zaujímavé, že aj napriek „fyziológii“ pôrodu cez pôrodné cesty ženy, nie je to cesta ľahká ani pre rodiaci sa plod ani pre matku. Začína bolesťami, ktoré sú zo sťahov maternice a postupne sa rozširujúcich častí čípku, pošvy na veľkosť nejväčšieho obvodu hlavičky čo je 34 cm a teda priemer 11 cm, alebo polomer 5,4cm. Postupne sa došlo k ochrane hrádze, čo je oblasť medzi riťným otvorom a vagínou, nastrihnutím, aby sa prípadná trhlina nešírila smerom ku končníku, alebo nebola vyložene roztrhnutá. Ako pediater však spomeniem iba poškodenia plodu, novorodenca.
    Poranenia sa týkajú mäkkých častí hlavy a krku a spomenieme krvácanie pod okosticu lebečnej kosti /je ohraničený na kosť a postupne sa vstrebe/, pôropdný opuch je iba namnoženie tekutiny do tkanív z poruchy prietoku krvi v časti hlavičky,m ktorá tlačila na pôrodné cesty a „otvárala“ ich/ustúpi odpuchnutím dosť rýchlo/. Veľké krvácanie pod viacero lebečných kostí môže byť nebezpečné. Krvácanie alebo natrhnutie do kývača je spojené so zhrubnutím svalu a treba mu venovať pozornosť aby neviedlo ku krivému držaniu hlavy na stranu narušeného svalu. Tlakom i ťahom sa môže narušiť lícny nerv a vyvoláva asymetrickým držaním úst /vylieči sa spontánne/, ramenný pletenec sa ťahom naruší a zbadá sa neschopnosťou pohybu hornej končatiny /je horný a dolný typ/ - natiahnutie sa upraví rýchlo, natrhnutie si žiada viac liečenia. Kosti sa môžu tlakom nalomiť a vedú k zlomeniu kľúčnej kosti, alebo dlhkých kostí ramena, či stehna /vyžadujú fixáciu/. Všetky sa pomerne rýchlo upravujú. Poškodenie kože a podkožia sa prejaví podliatinami krvi, zmenou farby, ale rýchlo sa upravuje. Poranenia vnútorných orgámnov sú čo do prognózy horšiue a vyžadujú aj chirurgický výkon, pretože ohrozujú život novorodenca.
    Preto sa každý mladý otec, či mladá mamička sa pýtajú porečo aj pri normálnom pôrode je riziko poranenia? Sú to dôsledky tlakov, ťahov a potrebných stlačení a potom náhlych rozšírení hlavičky, končatín, ktoré sa musia vytlačiť z maternice. Len meraním veľkosti panvového otvoru, veľkosti plodu, mäkkosti mladých a tvrdosti starších tkanív možno odhadnúť vyhnutie sa pôrodným úrazom. Preto aj pôrod sa vedie postupne stále fyziologickejším spôsobom, aby sa nenarušilo tkanivo matky a najmä neporušilo telo novorodenca.
     

    Čo je to skóre podľa Apgarovej?

    Možno sa už aj laická verejnosť informuje o stave posúdenia životaschopnosti novorodenca hneď pri narodení a opakuje sa o 5 a 10 minút. Posudzujú sa nim známky pridusenia. Hodnotí sa 5 prejavov: akcia srdca, dýchanie, svalové napätie, reflex na podráždenie /nosovej sliznice/, farba kože. Pri neprítomnosti znaku je hodnota 0, pri zmene hodnota 1 a pri normálnej funkcii hodnota 2. Normálne prejavy sú súčtom jednotlivých hodnôt a dosahujú maximum 10. Každá znížená hodnota je prejavom poruchy, ktorá sa ovšem v časovom slede môže napraviť alebo zhoršiť. Pri akcii srdca 0 označuje neprítomnosť, 1 pomalú činnosťpod 100 a 2 normálnu činnosť nad 100. Dýchanie neprítomné je 0, nepravidelné 1 a normálne s krikom 2. Svalovä napätie neprítomné je oiznačené 0, končatiny sú ohnuté, teda s tonusom sa označia 1 a aktívne pohyby sa označia 2. Ak dieťa nereaguje na podráždenie sliznice je to 0, ak urobí iba grimasu je to 1 a ak sa rozkričí, alebo rozkašle je to 2. Farba kože modrá alebo biela sa označuje 0, omodralé končatiny ako 1 a ružová dobre prekrvená koža ako 2. Zdravý novorodenec má 10 až 7 bodov Apgarovej a zlepšuje sa. Mierne dusenie dosahuje 3 až 6 bodov a ťažké dusenie je označené 0 až 2 bodmi.
    Cieľom oživovania novorodenca je zabrániť vzniku choroby a poškodenia, najmä mozgu, srdca, obličiek a iných orgánov. Preto je ohodnotenie podľa Apgarovej dôležité. V pôrodnej sále je vždy odborník pre oživovanie, ba pri očakávaní rizikového novorodenca sú aj dvaja a pripravené sú oživovacie prístroje, kyslík, inkubátor.
    Pri očakávaní rizikového pôrodu alebo ohrozenie novorodenca sa už tehotná žena preváža na oddelenie s vyšším štandardom vybavenia  /prevoz in utero - ešte neporodeného plodu v maternici/. Prevoz porodeného rizikového novorodenca sa robí špeciálnou sanitkou, v ktorej sa pokračuje aj v čase prevozu v starostlivosti o neho.
     

    Vyšetrenie novorodenca

    U narodeného dieťaťa sa pátra po vrodených vývojových chybách vizuálne alebo pohmatom vyšetriteľných orgánoch /prípadne echograficky - obličky/, ale aj po chybách metabolizmu /fenylketonúria/, alebo funkcii štítnej žľazy /hypotyreóza/. Obe sa detegujú z odobranej krvi a poslanej do centra v NsP Banskej Bystrici. Apgarovej skóre hovorí o schopnosti obehovej, dýchacej a nervovej funkcii. Priechodnosť pažeráka sa sleduje pri prvom odsatí hlienov z ústnej dutiny. V prvých dňoch sa sledujú bedrové kĺby, semeníky u chlapcov. Merania hmotnosti, dĺžky, obvodu hlavičky, lebečné švy, oči a očné štrbiny, ušnice, prsné bradavky /ich poloha, ale aj zdurenie/, dlaňové rýhy, prsty na rikách i nohách a ich tvar /samozrejme počet, výrastky/,oblasť análneho otvoru, genitálu dievčat, ochlpenie, rozloženie mazu a jeho vlastnosti, počúva sa srdce, hmatá sa pečeň, slezina, oblasť obličiek.
    Ak je v rodinnej anamnéze podopzrenie na výskyt vrodených chýb, potom sa venuje novorodencovi aj pri dobrom stave zvýšená pozornosť smerom podozrenia, uvedeného v rodine.
     
     

    Vypracoval MUDr. Jozef Cernay
    cernayj@healthnet.sk