DISKUSIA

K dobrej medicine treba pridat aj hospodarnost!

Add: Vyzva Rady SLK na odbornu verejnu diskusiu o koncepcii transformacie zdravotnictva v ekonomickej oblasti a v oblasti financovania zdravotnej starostlivosti (ZdN c. 12) 
Vazena Rada SLK, som presvedceny, ze kazda diskusia je dobra a moze priniest vela podnetnych navrhov. Avsak len vtedy, ak je na patricnej profesionalnej urovni. 

V nasledujucich riadkoch si dovolim viacero konstatovani, na ktore, domnievam sa, ma opravnuju iste skusenosti, poznatky a viac ako sestrocna priama ucast na zmenach slovenskeho zdravotnictva a jeho financovania. Posobenie na roznych riadiacich postoch (nemocnica, okresny urad, MZ SR, NCPZ, poistovna), ale najma moznost ziskat rozsiahle zahranicne skusenosti a moznost pracovat v roznych riesitelskych skupinach (domacich aj zahranicnych) mi umoznilo ziskat pragmaticky pohlad na reformne a transformacne procesy. 

Uprimne sa priznam, ze som bol prekvapeny obsahom vasej vyzvy (...o koncepcii transformacie zdravotnictva v ekonomickej oblasti a v oblasti financovania...). Skor som ocakaval, ze vyzva bude zniet - napr. Vyzva na odbornu verejnu diskusiu o sposoboch zvysovania kvality zdravotnej starostlivosti, o zabezpeceni vysokej odbornosti a dodrziavania zasad lekarskej etiky. Vychadzajuc z poznania makroekonomiky slovenskeho zdravotnictva a trendov, ktore ju budu ovplyvnovat (v zdravotnej starostlivosti, vo financovani), ale najma zo zdravotno-ekonomickych prognoz (pre II. polrok 1997 a pre rok 1998), dovolujem si konstatovat: uz niet vela casu na odbornu diskusiu!
Je cas na profesionalnu realizaciu konkretnych krokov. Samozrejme, moze nasledovat otazka: A akych krokov? Ved nemame ani definiciu zdravotnickeho systemu! Ale naozaj ju nemame?
Je pravdou, ze nie je krasne vytlacena na kriedovom papieri a vsetkymi, co maju k tomu co povedat, podpisana. To vsak neznamena, ze neexistuje. Definicia zdravotnickeho systemu existuje a je tvorena jednak zakonmi (napr. 272/1994 Z.z., 273/1994 Z.z., 277/1994 Z.z., 98/1995 Z.z.) a seriou dalsich vseobecne zavaznych pravnych noriem, ale aj materialmi schvalenymi na roznych urovniach a navrhmi akceptovanymi na roznych odbornych forach.
To, ze ziaden nie je dokonaly a niektore nie su ani dobre, a dokonca niektore aj malo kvalifikovane, je tiez pravda. Viac alebo menej si to uvedomovali nielen ministri Rakus, Sobona, Belohorska, Sagat a uvedomuje si to aj minister Javorsky, ale uvedomuju si to aj dalsi kompetentni predstavitelia institucii a organizacii - spolutvorcovia zdravotnickeho systemu.
Ulohou nas vsetkych musi byt optimalizacia zdravotnickeho systemu. Najlepsie v zmysle znameho vzorca: efektivita = kvalita x akceptabilita. Darmo zostavime kvalitne materialy, ked nebudu akceptovatelne. A naopak - darmo dosiahneme akceptabilitu, ked nedokazeme pripravit kvalitne postupy.
Nemozem suhlasit s vasim nazorom, ze vyvoj slovenskeho zdravotnictva od roku 1989 nepriniesol ocakavane zmeny. Mozno je to tak len z vasho pohladu.
Ciele reformy zdravotnictva 
Ake vlastne boli ciele reformy slovenskeho zdravotnictva stanovene v roku 1990 a schvalene vladou SR?
Hlavny ciel: zlepsit zdravotny stav obyvatelstva.
Rozhodujuce reformne principy boli:

• decentralizacia vo forme dekoncentracie, deetatizacie a privatizacie;
• implementacia viaczdrojoveho financovania;
• obnovenie ekonomickych vztahov medzi pacientom a poskytovatelom zdravotnej starostlivosti prostrednictvom systemu zdravotneho poistenia;
• zlepsovanie celkoveho stavu zdravotnictva a postavenia zdravotnickych pracovnikov;
• prechod od rozpoctoveho systemu k systemu zdravotneho poistenia, v snahe zaroven implementovat do zdravotnickych sluzieb:
•  rovnost;
• dostupnost;
• kvalitu;
• ucinnost;
• vykonnost;
• hospodarnost.

Mozeme si klast otazky, co sa naplnilo, co nie, v akom rozsahu a v akej kvalite. Vo vasom materiali jednoducho konstatujete, ze zatial nedoslo k zlepseniu zdravotnej starostlivosti o obcanov. Dovolim si tiez jednoducho konstatovat: niekde a u niekoho doslo, niekde a u niekoho zase nie. Dalej uvadzate, ze nedoslo k zlepseniu postavenia zdravotnickych pracovnikov. Tiez mozno preukazatelne konstatovat, ze u niektorych doslo (prevazne nestatna sfera) a u niektorych nie (prevazne statna sfera). Tiez uvadzate, ze nedoslo k zlepseniu financovania zdravotnictva. Nie je mi jasne, co pod tymto konstatovanim mate na mysli. Zmenu systemu financovania zdravotnictva? Celkovy objem zdrojov na zdravotnictvo ako % z HDP? Platobny system poskytovatelom zdravotnej starostlivosti? Cenovu uroven? Pokial ste mali na mysli tento cely komplex, mozem konstatovat, ze k zlepseniu financovania doslo.  Chyba mu vsak este velmi vela k optimalizacii, pricom je nevyhnutne brat do uvahy nase historicke a socioekonomicke podmienky. Dalej nebudem reagovat priamo na konkretne konstatovania uvadzane v predlozenom materiali. S mnohymi mozno suhlasit, niektore su rozporuplne a niektorym formulaciam je tazko rozumiet. Navodzuje to dojem, ze boli zostavene bez hlbsich znalosti suvislosti, pripadne z nedostatku informacii.
SR medzi styrmi najlepsimi 
Dalej sa budem zaoberat len rozhodujucimi oblastami s priamou nadvaznostou na financovanie a zdravotne poistenie.  Predovsetkym treba pripomenut celosvetovo akceptovany nazor: reforma zdravotnictva je nikdy sa nekonciaci proces.  V reformnych a transformacnych krokoch sa v slovenskom zdravotnictve doteraz vykonalo vela. Cely slovensky zdravotnicky system uz patri k tzv. europskemu pluralitnemu zdravotnictvu, zalozenemu, okrem ineho, aj na zakonom stanovenom povinnom zdravotnom poisteni, vykonavanom zdravotnymi poistovnami, ktore su verejnopravnymi neziskovymi instituciami, a na zmluvnych vztahoch poistovni s poskytovatelmi zdravotnej starostlivosti. V aprili 1997 Medzinarodna asociacia poistovni (AIM) konstatovala: krajiny strednej a vychodnej Europy, ktore pristupili k reformam svojich zdravotnictiev a k zmenam systemov financovania, mozno rozdelit do troch skupin:
1. skupina tzv. zaciatocnici - kde sa este zmeny neudiali alebo sa len zacinaju - Albansko, Bulharsko, Ukrajina, Macedonsko, Bosna a Hercegovina atd;
2. skupina tzv. mierne pokrocili - kde sa uz zmeny udiali, su vsak len kratky cas a este su velmi krehke, napr. Polsko, Rumunsko, Rusko;
3. skupina tzv. pokrocili - kde zmeny dosiahli taky stupen, ze z pohladu systemoveho su plne kompatibilne s krajinami EU. Zaroven vsak maju aj zhodne systemove problemy ako krajiny EU. V tejto skupine su len styri krajiny: Slovensko, Slovinsko, Ceska republika a Madarsko.
Napriek uvedenemu si vsetci uvedomujeme, ze pred nami je este obrovske mnozstvo prace. V predlozenom materiali definujete dve chyby (priciny) nasich terajsich problemov. Ked som mal moznost o tychto "chybach" diskutovat s celosvetovo uznavanymi odbornikmi na ekonomiku zdravontictva a zdravotneho poistenia, ale aj organizatormi zdravotnickych systemov, ich zavery boli prakticky zhodne:

•  politika a politici su taki, aki su, pokial si myslite, ze mate lepsich, tak si ich zvolte; ulohou nas - profesionalov je presvedcit politikov, ze to, co chceme vykonat, je spravne a to najde aj dostatocnu podporu obyvatelstva (klientov);
• vsetci mame nedostatok zdrojov; nie je umenie hospodarit, ked ich mame dostatok; umenie je vyjst so zdrojmi, ktore mame. To neznamena, ze sa nemame usilovat hladat dalsie zdroje; akokolvek - musime vyjst s tym, co je k dispozicii, a vytvorit co najprijatelnejsie podmienky v systeme vzhladom na disponibilne zdroje.

Kvarteto vaznych chyb 
Pokial hodnotim transformacny proces v poslednom obdobi, rad by som poukazal na ine styri vyznamne chyby:

• nedostatok efektivnej komunikacie;
• stale nizku uroven znalosti o organizacii, riadeni a financovani zdravotnictva;
• nedostatocne vyuzivanie existujucich kvalifikovanych analyz;
• slabu schopnost realizovat zname pravdy.

Spominane nedostatky sa tykaju mnohych subjektov, podielajucich sa na vytvarani zdravotnickeho systemu. V novembri 1996 Zdruzenie zdravotnych poistovni SR zorganizovalo prve stretnutie informacii, argumentacii a diskusie o problematike financovania zdravotnictva a zdravotneho poistenia. Na tomto stretnuti boli pritomni spickovi predstavitelia statnej spravy (MZ SR, MF SR), zakonodarneho zboru (poslanci Vyboru NR SR pre zdravotnictvo a socialne veci) a popredni predstavitelia SLK, ANS, ASPS, SKZL, SK SZP, SLeK, ale aj predstavitelia samospravnych a vykonnych organov zdravotnych poistovni. Tu som sa, okrem ineho, pokusil charakterizovat situaciu v zdravotnickom systeme, definovat vyvojove trendy a navrhnut riesenia alebo pripomenut riesenia uz rozpracovane. Ale aj upozornit na silne a slabe stranky systemu. Ake teda su?
Globalne vyvojove trendy: 

•  starnutie populacie;
•  zmeny v strukture a pocetnosti chorob populacie;
• rastuce naroky obyvatelstva;
•  zavadzanie systemu zabezpecovania kvality;
• rozvoj medicinskej techniky a medicinskotechnologickych postupov;
• limitovane zdroje;
• rast nakladov na zdravotnu starostlivost.

Rozhodujuce trendy vo financovani zdravotnictva a v zdravotnom poisteni: 

•  rastuci tlak na financovanie z verejnych zdrojov;
• posilnovanie principov solidarity;
• podporovanie sutaze;
• potreba zvysovania flexibility a plurality;
• hladanie primeranych, vzajomne previazanych regulacnych opatreni.

V rozhodujucich strategiach a cieloch v oblasti zdravotneho poistenia je SR plne kompatibilna s krajinami EU. V niektorych oblastiach sme dosiahli zelatelny cielovy stav, a to zakotveny v zakone:

• povinne zdravotne poistenie;
• solidarny princip;
• slobodnu volbu poistovne poistencom;
• slobodnu volbu poskytovatela zdravotnej starostlivosti;
• slobodnu volbu v zmluvnych vztahoch medzi poskytovatelom a poistovnou.

Tieto skutocnosti mozno oznacit ako piliere zdravotneho poistenia. V niektorych oblastiach este zaostavame:

• nedostatocne prepracovana legislativa a jej caste zmeny;
• nespravne stanovene solidarne financovanie;
• neuspokojivo rozvinuta sutaz;
• nedostatocna hospodarnost a kvalita;
• nedostatocna ucinnost a vykonnost systemu;
• nedostatocny rozsah a hbka znalosti o systemoch financovania a zdravotneho poistenia;
• nedostatocne respektovanie kvalifikovanych analyz.

Je bezpodmienecne potrebne zdokonalovat system verejneho zdravotneho poistenia na principe solidarity. Nastastie sa zatial u nas neobjavuju snahy navrhovat uplne nove koncepcie alebo nove sytemove riesenia. Vazne vsak varujem pred takymito snahami! V systeme zdravotneho poistenia problematika solidarity, sutaze, hospodarnosti, kvality a plurality vystupuju stale viac a viac do popredia. Stali sa rozhodujucimi oblastami diskusii a rieseni v celoeuropskom kontexte. Je to tak preto, lebo tieto oblasti vyznamne suvisia s jednym z najdolezitejsich cielov prakticky vsetkych krajin: zabranit narastu nakladov na zdravotnictvo (pri zachovani rovnosti a dostupnosti k potrebnej zdravotnej starostlivosti a pri zachovani jej kvality). Musime zasadne zmenit pohlad na zdravotnu starostlivost.

Preto je nevyhnutne:

• nova optika (bude sa vykonavat len to, co je uplne nevyhnutne alebo potrebne, a to v patricnej kvalite);
• nova logika (nic sa nevykona, pokial to nebude ucinne a hospodarne);
• nova etika (bude treba zanechat individualnoeticky pristup; bude treba vytvarat "skupinovu" etiku).

Najblizsie roky sa budu niest v duchu hesla Robit dobru medicinu uz nestaci, treba ju urobit hospodarnou!  Na tomto mieste sa nam prichodi spytat: Su vyssie uvedene konstatovania akceptovatelne? Mali by byt! Pokial nenajdeme siroky konsenzus v ich praktickej realizacii, tazko pokrocime dalej. A budeme neustale hladat vinu u inych. Preto by si mal kazdy ucastnik systemu najskor "zamiest pred vlastnym prahom". Zacnem teda so zdravotnymi poistovnami. Co sa im najviac vycita zo strany poskytovatelov zdravotnej starostlivosti?

• Ze poskytuju nizke uhrady za zdravotnu starostlivost.
• Ze nedodrziavaju terminy uhrad za zdravotnu starostlivost.
• Ze neposkytuju zalohy.
• Ze nemaju zjednotene vykaznictvo.
•  Ze nemaju v poriadku registre poistencov.
•  Ze byrokratizuju system. Ze sa nepriklanaju k systemu vzorovych zmluv.
•  Ze nepostupuju seriozne v reviznom lekarstve a ekonomickych kontrolach.
• 
   
• Zo strany MZ SR: napr. ze akumuluju peniaze na uctoch a nechcu ich "pustit" zdravotnickym zariadeniam.
• Zo strany MF SR: ze nehospodarne narabaju s prostriedkami zdravotneho poistenia.
• Zo strany poistencov: ze su ich sluzby pomale, byrokraticke a ze poskytuju maly rozsah nadstandardov.
• Zo strany zamestnavatelov: ze je prilis vela poistovni a zbytocne vela administrativy.

Uviedol som najcastejsie vycitky. Citatel si pravdepodobne povie - ano, je to presne tak. A ja mu odpoviem - to je len jedna strana mince, jeden uhol pohladu. Odpovede a vysvetlenia, ako je to v skutocnosti, by som rad uviedol v dalsom cisle ZdN. Verim, ze aj ostatni ucastnici zdravotnickeho systemu si dokazu "nastavit kriticke zrkadlo". Dovolujem si ich k tomu vyzvat!

MUDr. Eduard Kovac