Ciel projektu: zvysenie kvality poskytovanej zdravotnickej starostlivosti o obcana, v zmysle stupnutia spokojnosti populacie s kvalitou zdravotnickych sluzieb.

Pouzita metóda: zvysenie odbornej pripravenosti lekarov k poskytovaniu zdravotnickej starostlivosti, prostrednictvom vzostupu ich odbornych vedomosti, v etape kontinualneho vzdelavania, pri pouziti skor motivacnych, ako sankcnych opatreni, v deetatizovanej forme, v kompetencii SLK.

Zameranie projektu na cielovu skupinu: lekari poskytujuci zdravotnicku starostlivost v privatnej ambulantnej praxi.

1. dovodova sprava

"Koncepcia narodnej politiky kvality zdravotnej starostlivosti", vydana MZ v r.1996, urcuje ramcovo trend jej rozvoja, v kontexte formulovania dosiahnutelnych cielov, vyuzitia moznych prostriedkov, urcenia Strukturalnej a realizacnej oblasti zabezpecenia rozvoja kvality, navrhu casoveho harmonogramu jednotlivych krokov a opatreni. Zverejnenie koncepcie nastolilo ulohu najst v zmenenych spolocenskych podmienkach rieSenia pre zvySovanie kvality prace lekarov, ulohu znovudefinovat mieru zodpovednosti, postavenie a kompetencie organov Statnej moci a spravy, predstavitelov pacientov, lekarskych organizacii v otazkach kontroly odbornosti, kvality a etiky poskytovanej zdravotnickej starostlivosti /ZS/. Narodny program rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti, zahranicne skusenosti, zhodnotenie domacej situacie, kontrolne aktivity krajskych, okresnych Statnych lekarov v uvedenom smere, nalady verejnosti poukazuju na nutnost systemoveho rieSenia.

2. Popis situacie. Situacia v poskytovani ZS je u nas casto zuzovana len na vztahy v trojuholniku lekar - pacient - ZP, ktore maju svoj zasadny vyznam pre kvalitu poskytovanej ZS, nie su vSak jedinymi cinitelmi. Nedocenene su povinnosti a moznosti zamestnavatelov ovplyvnovat chovanie systemu, vyber a kvalitu poskytovanej ZS. ?innost organizacii zdravotnikov ma casto nevyhranene kompetencie, prichadza k prelinaniu zaujmov, Statnymi organmi je nedostatocne akceptovana uloha SLK, napriek legislativnej urcenosti zodpovednosti za etiku a kvalitu ZS. Vo vyspelych krajinach sa povazuje za vylucene, aby Statna exekutiva prostrednictvom svojich reprezentantov, prijala take ustanovenie zakonov, s ktorymi by stavovske organizacie nesuhlasili, pripadne nemali dostatok casu na jeho pripomienkovanie. Proces reformy zdravotnictva, riadenia kvality si vyzaduje i pochopenie novodefinovanej ulohy organov Statnej moci a spravy, skutocnosti, ze Stat prebera iba tie ulohy, ktore presahuju ulohy a moznosti jednotlivca, rodiny, pripadne menSich solidarnych spolocenstiev, zdravotnickych organizacii, cim vytvara dostatocny priestor pre ich aktivitu.

Monitorovaniu kvality starostlivosti, chodu zdravotnictva, pripravovanych reforiem, pozitivnych ovlyvneni, primerane zodpovedajucich postaveniu a vedomostiam pacienta, brani i doterajSia inaktivita zaujmovych zdruzeni pacientov. V povedomi naSej populacie pretrvavaju predstavy o paternalistickej ulohe Statu, nemoznosti ovplyvnenia procesov transformacie a chodu zdravotnictva pacientom, penzum vedomosti o primeranom rozsahu, potrebnosti, kvalite ZS je nedostatocny.

Nedocenena, pripadne zle ponimana je uloha masmedii v procese prezentovania nazorov pacientov, v otazkach ovplyvnovania socialneho a zdravotneho uvedomenia populacie. Napriek evidentnej snahe niektorych novin korektne referovat o diani v zdravotnictve, pretrvava predovSetkym v elektronickych masmediach tendencia informovat prevazne o negativnych javoch, sprevadzajucich poskytovanie ZS, ktore su z globalneho pohladu na chod zdravotnictva skor vynimocne. Sposob podania temy navodzuje dojem zovSeobecnenia, vrhajuci pauSalizujuci tien na pracu vSetkych zdravotnikov. Vyrazne postradame realizaciu projektov zdravotno-vychovneho razu, reflektujucich zdravotnu politiku Statu v dlhSich casovych dimenziach, zamerane na cielenu vychovu populacie a pripravu na radikalne zmeny v poskytovani ZS, bez politickeho podfarbenia, umoznujucich dosiahnut optimalnu vzdelanostnu, kulturnu uroven obyvate?ov v otazkach zachovania zdravia, rieSeni jeho poruch, bez ohladu na ich socialny status. Pochopenie h?bky a zavaznosti, odborneho rozmeru problemu, jeho dosahu na spolocnost, sa stalo rebusom, tazko rieSitelnym i pre ostrielanych novinarskych profesionalov. Chyby je nutne hladat i v zrejmej neschopnosti zdravotnikov odpolitizovat teoreticke aspekty organizacie zdravotnictva, poskytovania ZS, a podat zrozumitelnym, pre verejnost prijatelnym sposobom odborny pohlad na rieSenie predostrenych otazok.

Hodnotenie a riadenie kvality poskytovanej ZS je v kazdej krajine ine, jej charakter a uroven ma narodne a regionalne Specifika, podla zauzivanych stereotypov myslenia, prace, dosiahnuteho stupna zdravotneho a socialneho vedomia populacie. Dolezitou podmienkou jej realizacie je pochopenie skutocnosti, ze ide o kontinualny proces, na ktorom sa podiela rozhodne viac cinitelov, nez prosta kontrola kvality a dosiahnutej urovne technologickeho vyvoja, vybavenia pracovisk alebo odbornej zrucnosti poskytovatelov zdravotnickej starostlivosti /PZS/. Hodnotitelne je cele spektrum parametrov, ako efektivnost, bezpecnost, ucinnost, potrebnost a primeranost metód poskytovanej ZS z hladiska uspokojovania potrieb obyvatelstva, z pohladu moznosti zdravotnikov, dosiahnutej urovne spolocenskeho vyvoja. Na celom procese hodnotenia, riadenia kvality sa musia podielat svojou aktivitou vSetci zucastneni, teda PZS, vyskumni a klinicki pracovnici, predstavitelia verejneho zdravotnictva a riadiacej sfery, samotni konzumenti poskytovanej ZS - pacienti.

Je zrejme, ze kvalita poskytovanej ZS sa da lahSie hodnotit v lozkovej zlozke, kde klasicka klinicka medicina ma vacSinou definovane rutinne postupy, vyzadujucu vySetrovanie a zistovanie smerujuce k stanoveniu presnej diagnózy, zahajeniu cielavedomej terapie, veducej k vylieceniu alebo zmierneniu symptómov. V ambulantnej, dominantne v primarnej zdravotnickej starostlivosti je to inak, nie je mozne jednoznacne definovat postupy, nie je casto ani zakladna zhoda na konanie lekara lege artis. Pre niekoho je proces stanovenia dg. a zahajenia liecby suhrnom klucovych poznatkov z vySetreni, pre ineho vylucne suhrn socialnych, psychologickych a emocnych faktorov ovlyvnujucich chovanie pacienta a chorobu, pripadne intuitivny postup, bez podopretia nazoru zavermi pristrojovych ev. laborat. vySetreni. Nie su zrejme jednotne linie postupov, preto je obtiazne hodnotenie kvality, spoliehanie sa na dostupne udaje typu pocet oSetrenych pacientov, frekvencia oSetreni, zatazenie lekarov, Statistiky chorobnosti, udaje o metódach prace lekarov, casovych faktoroch a pod. su malo vyrecne pre klasicky klinicky audit.

Vo vSeobecnosti je mozne konStatovat, ze ziadny system kontroly kvality poskytovanej zdravotnickej starostlivosti, doteraz znamy, ziadny prostriedok pouzivany k jej zvySovaniu, nenap?na vSetky pozadovane kriteria hodnotenia, neumoznuje priame meranie vystupov v zmysle hodnotenia zdravotneho stavu konkretneho obcana, jeho spokojnosti so sposobom a kvalitou poskytnutia ZS, vo vSetkych jej dimenziach, podla definicii zdravia a kvality WHO. Prostriedky, pouzitelne v realnej spolocenskej situacii, spocivaju skor v aplikacii nepriamych metód riadenia procesu zvySovania, hodnotenia kvality prace lekara. Z uvedenych dovodov je pre sucasny stav poskytovanie ZS v naSich podmienkach prace, vhodne zameranie na oblast kontinualneho vzdelavania, na zvySovanie odbornych vedomosti a zrucnosti, na proces riadenia a kontroly odbornych predpokladov pre vykon praxe.

System pripravy lekara predpoklada v pregradualnom vzdelavani Studium na LF, ukoncene promóciou zhruba vo veku 24 r., postgradualne vzdelavanie konciace atestaciou v priemere po alSich 5 rokoch, teda po 10-12 rokoch Studia moze lekar vykonavat ambulantnu starostlivost. Nasledujucich 30 az 35 rokov profesionalneho zivota v obdobi kontinualneho vzdelavania je Studijna aktivita lekara ponechana na jeho spontanne rozhodnutie, bez inStitucionalnej motivacie k alSiemu vzdelavaniu, bez kontroly v oblasti odbornosti, kvality poskytovania ZS. Pretrvava protiklad vo verbalne tlmocenom zaujme lekarov o vzdelavanie a ucastou na odbornych akciach /z roznych dovodov/. Ocakavany strach zo straty pacienta v principe slobodnej volby, ako jediny motivacny, samospasitelny faktor k vzdelavaniu sa ukazal byt sam o sebe malo funkcnym.

Vedomie zodpovednosti za odbornost, kvalitu a etiku poskytovanej ZS, viedol predstavitelov Asociacie sukromnych lekarov Slovenskej lekarskej komory /ASL SLK/ k Studiu vzdelavacich aktivit, riadiacich a kontrolnych mechanizmov zvySovania kvality a odbornosti v obdobi kontinualneho vzdelavania. Na zaklade konzultacii a pochopenia celospolocenskych dimenzii a dopadu rieSenej ulohy zo strany MZ, SLS, predstavitelov SLK, odbornikov vo vzdelavani, PZS, bol vypracovany navrh riadenia a kontroly

kvality odbornej pripravenosti lekarov k poskytovaniu ZS v privatnej praxi.

3. definicie riadenia kvality.. Proces zvySovania a riadenia kvality poskytovanej ZS je sucastou zakladnych reformnych cielov. Zamerany je dominantne na oblast jej efektivity, na jej sustavne zvySovanie, prostrednictvom zvySovania odbornych vedomosti lekarov, zlepSovania ich rozhodovacich procesov, predpokladom je vyrazny pokles prvkov neistoty pri rieSeni situacii v dennej praxi. Zaroven spociva vo vzostupe komplexnej zodpovednosti za pacienta, v kontexte jeho bio, psycho, socialnej jedinecnosti, teda proces riadenia kvality nesupluje kontrolne ulohy SLK v oblasti etiky, ale rieSi scasti i tento rozmer problemu.

Prostriedky a metódy, uplatnovane pri hodnoteni a riadeni kvality poskytovanej ZS, by mali byt zamerane v prvom rade na podavanie odborne relevantnych, korektnych informacii pracovnikom a zariadeniam, poskytujucim individualnu ZS, a to v oblasti technológie vlastnych odbornych vystupov, vykonov, ale i ako prostriedok k neustalemu zlepSovaniu, zvySovaniu odbornych vedomosti. Pri rieSeni otazok riadenia kvality, jej hodnotenia pre obdobie kontinualneho vzdelavania, sa vychadza z predpokladu, ze vyraznejSi pokrok je dosiahnutelny skor pouzitim motivacnych mechanizmov, deetatizovanej metódy autokontroly, samoohodnocovania lekara, vnutornej regulacie v ramci SLK. Direktivne rieSenie externou kontrolou Statnymi organmi, preskuSavanim, s nasilnymi a situacii neprimeranymi sankcnymi opatreniami, sa povazuje za zasadne nevhodne pre obdobie kontinualneho vzdelavania. Zo znamych udajov WHO, skusenosti naSich i zahranicnych autorov, vyplyvaju nasledovne, zakladne principy uvedenia systemu riadenia a kontroly kvality do praxe:

• celonarodna zodpovenost,
• dobrovolne rozhodnutie ASL SLK,
• zohladnenie narodnych Specifik poskytovania ZS,
• kompatibilita so systemom poskytovania ZS,
• akceptovanie podmienok prace PZS,
• kompatibilita s krajinami EU.

Za prostriedky a rieSenia, ktore su aplikovatelne v naSich podmienkach, pre dosiahnutie definovaneho ciela v privatnej praxi, povazujeme nasledovne moznosti:

A.guidelines: v naSom ponimani problemu povazujeme za neklinicke smernice k aplikacii v zdravotnickej praxi, k posudzovaniu kvality a vyhodnocovaniu technológii diagnostickych, liecebnych postupov, pristrojovych vySetreni. Vychadza sa z predpokladu, ze nie vSetky zname vySetrovacie metodiky, diagnosticke a terapeuticke moznosti maju rovnaky vyznam pre lekarovo rozhodovanie, z pohladu skutocnej dostupnosti, realnej kvality vykonania. Existuju vysledky vySetreni patognomicke, ale i postupy ktore su prebytocne, ich vyzadovanie moze byt neefektivne pre rieSenie zdravotneho stavu pacienta, nielen neekonomicky neadekvatne, ale moze pacienta poSkodit oddialenim situacii primeraneho rozhodnutia, potrebnej liecby.

WHO prostrednictvom svojich expertnych skupin, sa zaobera i problematikou guidelines, vypracovala terapeuticke kriteria, ktore sa snazia brat na zretel mnohopocetnost faktorov, ovplyvnujucich poskytovanie ZS lege artis, nezavisle na charaktere systemu jej poskytovania. Cielom snazenia je zvySit chapanie a akceptovanie tychto podnetov pre zdravotnikov a pacientov, s moznostou aplikacie v narodnom systeme poskytovania ZS. Za zakladne predpoklady povazuje WHO nasledovne kriteria:

• dostupnost zdravotnickych zariadeni, pristrojoveho vybavenia, personalu, a liekov,
• naklady a problemy, spojene s vychovou a vycvikom pracovnikov, s priamym poskytovanim ZS,
• dlhodobe fyzicke a emocne zatazenie chorych a vysledny prospech z pohladu pacientov, zdravotnickych pracovnikov, rodin, spolocnosti,
• eticke a spolocenske suvislosti poskytovania ZS v podmienkach krajiny, odliSnost a uroven zdravotnickeho systemu
• dlhodobe trendy vyvoja spolocnosti, zdravotnictva,
• prisposobit odporucania WHO na domace podmienky, pri zachovani zakladnych medzinarodne uznanych algoritmov,
• angazovanost pacientov, ich spokojnost a zelania,
• zahrnutie uvedenych hladisk do programov Studia na LF, predatestacnej pripravy, kontinualneho vzdelavania.

RieSenie v praxi, v naSich podmienkach, znamena vypracovanie smernic, ktore obsahuju algoritmizovane, odporucane postupy a rieSenia, s nutnou davkou zjednoduSenia, prvkov Strukturalizacie, podla stupnov starostlivosti, diagnostickych a terapeutickych moznosti, od primarnej zdravotnickej starostlivosti az po Spickove klinicke pracoviska. RieSenie problemu je mozne vo viacerych, vzajomne sa dop?najucich alternativach, napriklad:

• viazana anamneza zakladnych lekarskych problemov,
• vedenie kontrolovaneho rozhovoru lekara s pacientom,
• algoritmus diagnostickeho a terapeutickeho postupu pri jednotlivych ochoreniach, napr. rieSenie hypertenzie,...
• diferencialna diagnostika obtiaznych stavov,
• technologicky postup pri pristrojovom vySetreni,
• vyhodnocovanie vysledkov laboratórnych, pristrojovych vySetreni,
• rieSenie otazok racionalnej farmakoterapie pri jednotlivych liekovych skupinach, klinickych chorobnych jednotkach, vhodne terapeuticke postupy, a pod.

Uvedene postupy by mali ulahcit rozhodovanie lekara, zabezpecit prehladnost a moznost rychlej orientacie v praxi, mali by byt doplnitelne podla jeho poziadaviek a zaujmu vycerpavajucim sposobom v odbornej literature. Problem je rieSitelny nasledovnymi postupmi:

• Vypracovanim Standardizovanych postupov pre prax, sp?najucich uvedene kriteria, za Sirokej oponentury. DoterajSie prace su vynikajuce rozsahom zaberu, didaktickym efektom, ale podstatu takto definovaneho problemu nerieSia, zrejme vhodny kombinovany pristup.
• Ustredna komisia pre racionalnu farmakoterapiu pripravuje Metodicky pokyn k liecbe NSAID, ATB, malignej bolesti, a pod. s oponenturou zo strany ZP, terenu.
• Aktivita odbornych lekarskych spolocnosti /SLS,.../, garanta neiStitucionalnych foriem vzdelavania.
• Podiel ZP, ktore su prioritne zainteresovane na vzostupe kvality, racionalizacii a efektivizacii poskytovanej LPS.
• Aktivita PZS, od primarnej zdravotnickej starostlivosti, cez Specializovanu zdravotnicku starostlivost, az po kliniky.

Predpoklady pre ich realizaciu, su zoradene diferencovane, podla zorneho uhla pohladu, z pozicie organov Statu a PZS. Za zakladne povinnosti urcit a vytvarat realizacne predpoklady pre poskytovanie ZS mozeme povazovat z globalnej makrourovne Statu: - urcovanie zdravotnej politiky Statu na zaklade analyz o zdravotnom stave populacie,

• komparacia s ekonomickymi ukazovatelmi, korekcie podla vyvoja situacie, disponibilnych financnych zdrojov, Statnymi organmi,
• definovanie a zaistenie dostupnosti garantovaneho rozsahu zdravotnickej starostlivosti Statom,
• vytvorenie mechanizmov pre zabezpecenie rovnovahy medzi narokmi spolocnosti, Statu, ktore su na lekarov kladene a vytvorenymi podmienkami prace,
• vedomie miery zodpovednosti Statu za zlepSovanie podmienok prace lekara a vytvaranie podmienok pre alSie vzdelavanie,

- kreovanie prostredia pravnej istoty pre slobodny vykon povo lania Statnymi organmi,

- regulacia systemu vhodne zvolenym sposobom financovania, kontroly, vySkou odmeny za pracu.

Podla pohladu z mikrourovne praktickeho zivota PZS, su urcujuce:

• zachovana sloboda klinickeho rozhodovania,
• nie legislativna zavaznost pre lekara,
• snaha zmenit intuitivne postupy v cielavedome rozhodovanie, nahradenie nahodnosti v procese rozhodovania systematicnostou a zakonitostou,
• moznost individualizacie, ev. generalizacie podla aktualnej situacie a stavu pacienta,
• odborny informacny prinos guidelines v problematike, garantovany osobnostami autorov,
• hierarchicky usporiadany system, v ktorom je definovane, ktore postupy su v urcitej situacii nutne, ktore mozne, uzitocne, dostupne, alebo dokonca nadbytocne,
• tvorenie guidelines smerom zdola nahor, teda diferencovany pristup podla Strukturalizacie poskytovania ZS, od primarnej zdravotnickej starostlivosti, cez Specializovane zdravotnicke zariadenia az po Spickove kliniky,
• zohladnenie a vyuzitie skusenosti erudovanych lekarov,
• kontinuita vydavania, aktualizacia podla potreby,
• vyber a poradie tem podla vyvoja a realnej situacie,
• odborna povinnost PZS podavat navrhy na guidelines,
• deetatizovana forma,
• dostupnost informacii pre lekarov v terene,
• finalizacia a vydanie guidelines az po konfontacii nazorov, pohladov PZS, pri akceptovanej ulohe Statu v realizacnych predpokladoch.
• akceptovanie zdravotnikmi a pacientmi - zakladna podmienka uspechu.

Vyuzitie vidime v nasledovnych oblastiach:

1.lekar - informacny prinos, usmernenie prace, oporny bod, vySSia kvalita poskytovanej ZS,

2.Stat - podiel na zvySovani kvality poskytovanej ZS - profituje obcan, ako konzument,

3.SLK ako garant etiky a odbornosti,

4.SLS ako garant neiStitucionalnych foriem vzedavania,

5.zdravotne poistovne - racionalizacia a efektivita liecby,

6.revizna cinnost a jej skvalitnenie, mozny pokles subjektivizmu v hodnoteni,

7.pravna istota lekara, forenzne dovody,

8.okresny Statny lekar, pri rieSeni staznostnej agendy pa cientov na postup lekara non lege artis,

9.moznost obrany lekara voci rozhodnutiu ZP, Statnych organov.

B. akreditacia: formalne posudenie kvality zdravotnickeho pracoviska so zohladnenim druhu poskytovanej starostlivosti. Prioritne zameranie na personalne, priestorove, materialno-technicke, pristrojove a prevadzkove podmienky prace.

V SLK rieSene smernicou "Vyjadrenie o personalnom a vecnom vybaveni neStatneho zdravotnickeho zariadenia", formulacia vo vyjadreni znie: pracovisko sp?na minimalne materialno - technicke vybavenie a odborny personalny Standard.

- reakreditacia: formalne prehodnotenie uz uznaneho pracoviska v pravidelnych casovych intervaloch, zvolenych SLK. Podkladom pre rozhodovanie RLK moze byt:

1. VyhlaSka MZ SR c. 40/1997 Z.z.

2. Smernica SLK pre vydavanie Osvedcenia o odbornej a etickej sposobilosti na vykon zdravotnej starostlivosti v neStatnom zdravotnickom zariadeni a pre vydavanie vyjadrenia k personalnemu a vecnemu vybaveniu neStatneho zdravotnickeho zariadenia.

3. Nazor experta SLK, v situacii ak zakladne pokyny nie su legislativne oSetrene, vynimocne situacie.

Dynamika vyvoja diagnostickych a terapeutickych technológii, ich faktickej a ekonomickej dostupnosti pre PZS, reflektovana ich pouzitim vo zvySenej efektivite poskytovanej ZS bude zrejme podnetom pre rozSirenie kriterii pre reakreditaciu. Za uvahu stoji mozne rozSirenie kriterii akreditacie o klasicke ukazovatele vykonnosti zariadenia - pocet oSetrenych pacientov, frekvencia oSetreni, zatazenie lekarov, Statistiky chorobnosti, pocty vyziadanych konziliarnych vySetreni, zhoda v predpokladanej diagnóze pri vyziadani konzilia so zaverom konzultanta, ev. zaveru hospitalizacie, vyhodnocovanie indikovanosti odosielania na hospitalizaciu, udaje o metódach prace lekarov, casovych faktoroch, zhodnoteni publikacnej aktivity, a pod. Povazujeme za vhodne zahajit prace na zjednoteni a Standardizacii ukazovatelov kvality prace lekara, uvedeneho Statistickeho typu.

C.spokojnost pacienta a jej vyhodnocovanie. V naSej spolocnosti pretrvava mylna interpretacia uvedeneho mechanizmu riadenia a hodnotenia kvality poskytovanej ZS, podmienena optikou minulosti, ke sa vychadzalo z predpokladu, ze spokojnost pacienta je nepriamo umerna velkosti staznostnej agendy na lekara, ci uz v pisomnej, alebo verbalne tlmocenej podobe, archivovana u riaditela zariadenia, ev. okresneho Statneho lekara. Zmenena socialna situacia, tlak verejnosti, vyzaduje zmenu pristupu a postoja vSetkych ucastnikov poskytovania ZS, nastoluje naliehavu ulohu znovudefinovania a rozdelenia kompetencii v riadeni zdravotnictva, ulohu prehodnotit postavenie obcana. Jeho sucasne pasivne postavenie v procese konzumacie a hodnotenia kvality poskytovanej ZS je dane historickym vyvojom a stupnom uvedomenia populacie, poznacene predstavou paternalistickej ulohy Statu, ako vSeobjimajucej neviditelnej ruky, rieSiacej globalne i osobne problemy, bez moznosti ovplyvnenia tohto procesu pacientom. V naSej spolocnosti preziva predstava o delegovani vylucnej pravomoci lekarovi rozhodovat o obcanovi, o prospeSnosti diagnostickych a terapeutickych postupov, upierajuca pacientovi pravo na informovanost, moznost spolurozhodovania o sebe, je to predstava, ktora je vlastna totalitnym systemom. V lekarskej pospolitosti pretrvava nazor, ziveny mylnym chapanim postavenia a uloh PZS, o akomsi fungovani systemu sam pre seba, predstavou, ze riadenie zdravotnictva, definovanie rozsahu a kvality zdravotnickych sluzieb je vysostnou domenou zdravotnickych profesionalov, bez moznych vstupov obcianskej komunity, na ktoru su sluzby orientovane, system, na ktory sa nevztahuju vSeobecne platne zakonitosti spolocenskovednych disciplin /ekonomika a pod./. Demokratizacny pohyb predpoklada zvyraznenie ulohy obcana v spolocnosti, postupny, celospolocenskym konsenzom dany prenos tarchy zodpovednosti za vlastne zdravie na pacienta, zvazenie realnych moznosti a obmedzeni zdravotnictva.

Spokojnost s kvalitou poskytovanej ZS je hodnotena jej potrebnostou a prijatelnostou pre obcana, odbornym rozsahom a integrovanym charakterom, kontinuitou poskytovania, dostupnostou v primeranom rozsahu v mieste a case, komplexnostou uspokojujucou rozmanite potreby zverenej populacnej vzorky. Laicka verejnost pouziva rozhodne ine kriteria, ako obcanovi malo hovoriace sterilne cisla Statistickych udajov, nez len kontrola technologickych aspektov poskytovania ZS, pristrojovej, personalnej vybavenosti zdravotnickych zariadeni, neosobne podavanej odbornej zrucnosti PZS, hodnotene doteraz kontrolnymi zdravotnickymi organmi. Nazory populacie na kvalitu poskytovanej ZS, kriteria vyberu zdravotnickeho zariadenia, lekara, konanie pacientov pred navStevou zdravotnickeho zariadenia, ktore uvedene skutocnosti podmienuje, su v naSich podmienkach malo prebadanou oblastou. Napriklad podla udajov z dostupnej literatury az 90% zdravotnych problemov je rieSenych mimo kompetencie zdravotnictva, formou starostlivosti o seba sameho /self care/, konzultacie v socialnych komunitach /v rodine, na pracovisku/, formou svojpomocnych skupin /self help groups/, zaujmovych zdruzeni pacientov. V demokratickych spolocenstvach su tieto poznatky naopak cennym informacnym materialom, ovplyvnujucim chovanie riadiacej sfery, PZS. Vo vSobecnosti je mozne konStatovat, ze nie je dostatocne chapana potreba vyuzitia modernych marketingovych metód sledovania spokojnosti pacienta, poznatky spocivaju v pracnom a na cas narocnom zbierani nie relevantnych informacii pri osobnom kontakte lekara s pacientom v ambulancii, pripadne v rovine spoliehania sa na princip slobodnej volby, ako jediny spatnovazobny mechanizmus z mnohych dovodov.

Definovany problem zistovania spokojnosti pacienta s kvalitou poskytovanej ZS, je nesmierne dolezity pre korekcie spravania z pohladu invidualneho PZS, pre moznost ovplyvnenia socialneho a zdravotneho uvedomenia populacie zelanym smerom, vyuzitia v procese riadenia zdravotnictva. Skusenosti su s metódami pouzivanymi pri prieskumoch verejnej mienky, spravidla formou Specialnych dotaznikov, ktore su povazovane za dostatocne validne, primerane sofistikovane na hodnotenie, event. Standardizovanou metódou ankety, mozne su i ine metodiky. Je na rozhodnuti PZS, ktoru metodiku zistovania spokojnosti pacienta zvoli, na rozhodnuti kontrolujucich organov, ktoru metodiku akceptuju. Okruh problemov na sledovanie je mozne urcit nasledovne: - hodnotenie zdravotnictva

• spokojnost pacientov s poskytovanou ZS v hierarchickej Strukture poskytovania
• postoje k moznym zmenam
• nazory pacientov na vlastny zdravotny stav
• faktory ovplyvnujuce chovanie pacientov pred navStevou PZS
• kriteria vyberu zdravotnickeho zariadenia a lekara
• dovody pre zmenu oSetrujuceho lekara
• konfrontacia s nazormi lekarov poskytujucich privatnu prax.

Poskytovanie ZS je kontinualnym, vyvijajucim sa a zmenam podliehajucim procesom. Dynamika vyvoja by mala viest lekarov k permanentnemu prehodnocovaniu materialno - technickeho, personalneho vybavenie ambulancii, psychosocialnych aspektov, odbornych a organizacnych predpodkladov, za ktorych bola zahajena privatna prax. Spokojnost pacientov je zakladnou podmienkou uspechu, prostriedkom k jeho dosiahnutiu je priebezna identifikacia ocakavani, zelani klientely lekarom, jeho schopnost akceptovat odborne odovodnene poziadavky a naroky, prisposobovat im prax, s ohladom na Specificke podmienky jej vykonu. iadny lekar ovSem nebude v dneSnej dobe schopny splnit vSetky naroky prednesene v ambulancii, casto nerealne, niekedy i nemedicinskeho charakteru, obcas suplujuce ci uz navykom z minulosti zachranny socialny system. Zrozumitelna, eticky podana prezentacia rozsahu, odbornej Sirky a kvality povinne poskytovanych, moznych sluzieb v komunite, je predpokladom akceptovania ponukanych sluzieb pacientom, primeranou informovanostou klesa moznost nedorozumenia, ako zdroj casteho konfliktu. Na druhej strane je nutne pocitat s faktom, ze jednostranna orientacia vylucne na zelania pacientov, namiesto na ich objektivne potreby, moze v skutocnosti poSkodit niektore stranky poskytovania ZS, moze sa stat hranicnym etickym problemom z dlhodobeho pohladu, napriklad podcenenie prevencie a pod. Nezanedbatelnym faktorom je limitacia sposobom financovania a pristupom ZP. Samozrejmym predpokladom pri existujucej informacnej zaplave, akceleracii vyvoja zdravotnictva, je asymetria v dyade poskytovania ZS v neprospech pacienta, odborna dominancia v rukach lekara, napriek neustalej snahe o partnersky vztah.

D. certifikacia: posudzovanie kvality odbornej pripravenosti zdravotnickych pracovnikov k vykonu ZS. Formalne posudenie a zhodnotenie lekara ako odbornika, po ukonceni Specializacnej pripravy, pred zahajenim prace v privatnej sfere. Za certifikat SLK povazujeme "Osvedcenie o odbornej a etickej sposobilosti pre vykon ZS", v danom odbore.

- recertifikacia opakovane potvrdenie odbornej schopnosti lekara k vykonu praxe, plne kvalifikovaneho v danom odbore, v pravidelnych casovych intervaloch, v obdobi kontinualneho vzdelavania, formou znovuobnovenia Osvedcenia SLK.

4. moznosti vyuzitia: predlozene mechanizmy riadenia kvality poskytovanej ZS su pre lekarov privatnej praxe vyuzitelne pre nasledovne situacie:

a. kontrola a vzostup odbornych predpokladov lekara pre poskytovanie ZS a kvality prace v privatnej praxi,

b. kontrola odbornej sposobilosti lekara pre poskytovanie ZS a vzostup kvality prace v Statnej sfere,

c. kvalitativne hodnotenie pracovisk, ako kriterium pre vyber zmluvnych PZS zo strany ZP, v dneSnej situacii, pri ich snahach o redukciu siete PZS,

d. pomocne kriteria pre vyber Skoliacich pracovisk pre kontinualne vzdelavanie.

Recertifikacia:

Pri akceptovani uvedenych principov, definicii riadenia a kontroly procesu kvality, na zaklade uvedomenia si zakonnych povinnosti SLK v oblasti etiky a kvality poskytovanej ZS, bola zvolena metóda recertifikacie, formou kontroly odbornej pripravenosti lekara. V odbornej terminológii znama ako "Kredit point system", v naSom ponimani "Bodove hodnotenia odbornej pripravenosti lekara k poskytovaniu ZS". Podmienky rieSenia a aplikacie systemu do praxe su definovatelne nasledovnym sposobom:

a.zohladnenie realnej situacie v praxi, moznosti PZS,

b.deetatizovana forma, nezatazuje Statnu sferu, pohltenu rieSenim problemov transformacie,

c.legislativna urcenost kompetencie SLK,

d.financna a admininistrativna nenarocnost,

e.dostatocna motivacia k vzdelavaniu,

f.vyhnutie traumatizujucej forme skuSania,

g.perspektivne definovany, prehladny system,

h.dostatocne mnozstvo relevantnych informacii k hodnoteniu,

i.nazatazuje lekara neadekvatnymi narokmi, nadmernou administrativnou cinnostou,

j.dostatocne pruzny, zmeny mozne podla vyvoja situacie,

k.akceptovanie rieSenia Statnymi organmi,

l.urcenie kompetencii kontrolnych organov.

5. definicia navrhnuteho systemu recertifikacie.

Nazov: Bodove hodnotenie kvality odbornej sposobilosti lekara, pre vykon privatnej praxe v obdobi kontinualneho vzdelavania.

Metóda: obnovenie Osvedcenia SLK, potvrdzujuceho odborny predpoklad lekara pre poskytovanie ZS v privatnej praxi, v obdobi kontinualneho vzdelavania, je mozne ziskat bodovym ohodnotenim ucasti na vzdelavacich aktivitach, s pridelenym bodovym parametrom, za urcene obdobie. Po jeho uplynuti nasleduje zhodnotenie, ci lekar dosiahol urceny pocet bodov, a tym splnil kriteria hodnotenia pre obnovenie vydaneho Osvedcenia SLK, pre recertifikaciu. V pripade nesplnenia podmienok nasleduju opatrenia podla postupnosti.

6. Problemy, ktore sprevadzaju prakticku realizaciu navrhu spocivaju v dorieSeni nasledovnych otazok:

a. volba systemu kontroly kvality - ziadny nie je idealny, pre naSe podmienky zvolena optimalna varianta.

b. riziko nepochopenia situacie v ktorej sa nachadzame, neakceptovanie rieSenia lekarmi privatnej praxe, kladenie pasivneho odporu.

c. konferencna turistika - usilovne zbieranie len formalnych potvrdeni o ucasti na konferenciach.

d. kontrola v Statnej sfere, dnes otazna. Podmienkou zavedenia je vyvazenie recertifikacie privatnych lekarov. Doteraz rieSena kontrolou zo strany riadiacich pracovnikov, navrhovany system je vSeobecne pouzitelny, verbalne tlmoceny zaujem predstavitelov riadiacej Statnej sfery o aplikaciu recertifikacie.

e. strach privatnych lekarov pri zavadzani kontrolneho systemu z alSieho, administrativne zatazujuceho kontrolneho mechanizmu /privatna lekarska prax je v zasade najkontrolovanejSou sferou v zdravotnictve/. Na zaklade negativnych skusenosti z minulosti s riadiacou a kontrolnou sferou sa objavuje strach z mozneho zneuzitia.

f. obdobie sledovania-povodne Osvedcenia SLK vydavane na 10 r.nove len na 5 r. Kalendarnu pravidelnost hodnotenia je mozne zvolit z nasledovnych variant: kontrolovat kazdy rok, raz za 5 rokov, raz za 10 rokov, individualne u kazdeho lekara od vydania certifikatu. Moznostou je i zjednotenie terminov vydania Osvedceni, problemom by sa stali kolegovia, ktori vstupuju do systemu privatizacie postupne. Otazne je, ci zacat kontrolu od datumu vydania Osvedcenia, ev. momentu zahajenia privatnej praxe, ktory moze byt casovo vyrazne odliSny.

g. ASL SLK je autorom, garantom i realizatorom mySlienky. Konkretizacia vyhodnocovania a kontroly bude na urovni regiónov, nutne vylucit kriticke momenty, oslabit trecie plochy moznych konfliktov, dlhodobe poznamenavajucich a zneprijemnujucich alSi profesionalny zivot lekara v tesnom, osobnom kontakte v lekarskej komunite. Nesmierne dolezitym prvkom pre ASL SLK je preukazat funkcny, autokontrolny mechanizmus, schopnost rieSit korektne uvedeny odborny, scasti i eticky problem vo vlastnej kompetencii.

Otazkou, ktora je rieSena navrhom, bolo i delenie kompetencii medzi ASL SLK, a SLK ako zastreSujucu organizaciu.

h. sankcie pri nesplneni podmienok, su tiez zdrojom obav lekarskej verejnosti z mozneho zneuzitia. Cielom je zvyraznit motivacne faktory, nie sankcionovat za kazdu cenu, vyhnut sa traumatizujucej forme preskuSania a moznemu pauSalnemu zneuzitiu. Napriklad ako hrozba lekarom s problemami v subordinacii, ev. ako donucovaci prostriedok pre odchod do dochodku u kolegov, schopnych klinikov, ovSem s nutnym poklesom rozsahu a h?bky teoretickych vedomosti. Povodne boli sankcie navrhovane v nasledovnom rozsahu:

* casovy limit na doplnenie bodov - moznost urcit dalSi, kratSi limit na doplnenie chybajucich bodov do hodnotenia,

* preskuSanie v rozsahu:

• atestacie,
• pisomneho testu,
• videonahravka cinnosti lekara v ambulancii s komisionalnym zhodnotenim,
• kontrola odbornej kvality prace na pracovisku.

Podla doporuceni zahranicnych odbornikov v kontrole kvality, skusenosti autorov navrhu, na zaklade znalosti sucasnej situacie v poskytovani ZS, legislativy, je preskuSavanie zasadne nevhodnym rieSenim problemu recertifikacie.

* pozastavenie, odnatie licencie - opakovane pouzivany vyraz, ako vystraha okresneho Statneho lekara pre "problematickych" kolegov v regiónoch, smerujuca ako podnet na rieSenie konfliktu, doteraz tlmocene viac menej len vo verbalnej polohe. V navrhu uvedene ako moznost, forsirovana niektorymi predstavitelmi Statnej moci a spravy ako jedina vhodna sankcia. Podla naSej uvahy, pouzitelna skor pri etickom rozmere problemu, rieSenom pravnou cestou, nie odbornom. Inou otazkou je nesplnenie podmienok recertifikacie, ktore v zasade konci odnatim licencie.

* povinne preSkolenie na akreditovanom pracovisku, ukoncene pohovorom pred komisiou s doplnenim bodov, sa javi ako akceptovatelna moznost. Uz sama nepritomnost v praci, v rozsahu 14-28 dni je dostatocnou ekonomickou sankciou, nezanedbatelny je i pozitivny edukacny rozmer navrhu.

* povinnost vypracovat odbornu publikaciu, s adekvatnym bodovym zhodnotenim, tato skusenost moze priniest vzostup odborneho reSpektu k publikacne aktivnym kolegom.

ch. Kritickym problemom je stanovenie pomeru pasivnej a aktivnej ucasti, pocet ziskatelnych bodov za sledovane obdobie, urcenie pomerov medzi bodovym ohodnotenim jednotlivych aktivit roznorodeho charakteru, navzajom tazko porovnatelnych. Naplnenie cielov hodnotiaceho systemu - zvySenie odbornej pripravenosti lekara pre vykonavanie ZS, tym zabezpecit jej skvalitnenie pre obcana, znamena nezlahcit situaciu hodnotenia, ani nestanovit nerealne kriteria pre jeho ucastnikov - PZS.

i. Diskutabilne k zaradeniu do hodnotenia su vzdelavacie aktivity zoradene nasledovne:

* ucenie dialkovym sposobom - vhodne su rozne formy realizacie, od uvedenia testu koreSpodencnou formou v casopise, cez zasielanie videokaziet, vysielanie edukacnych programov pre lekarov, v nepreferovanom vysielacom case, v elektronickych masmediach a pod. Mozne len pasivne rieSenia, sledovanim odborneho programu, alebo aktivna ucast, s vyhodnotenim odpovedi respondentov, a zaradenim do hodnotiaceho systemu.

* krajske akcie - hodnotene ako regionalne, ich vacSina je zaraditelna podla stupna hodnotenia a danych kriterii.

* predatestacne Skolenia na akreditovanom pracovisku su sucastou vzdelania ukonceneho atestaciou, nezaradene do hodnotenia.

* vedecke hodnosti: CSc, doc. a pod.,ich ziskanie je hodnotene ako osobna, vysoko odborna aktivita lekara, zurocitelna v hodnoteni pedagogickej cinnosti, v kriteriach akreditacie pre vzdelavanie, nie ako priama sucast kontinualneho vzdelavania.

* metodicke seminare okresnych a krajskych odbornikov. Ich hlavnou naplnou je rieSenie organizacnych problemov odboru, nie su vzdelavacou aktivitou, hodnotitelnou podla definovanych kriterii.

* pedagogicka cinost Skolitelov, v niektorych krajinach hodnotena ako sucat bodovania v kreditnom systeme.

* peer rewiew - vzajomne, interkolegialne preskuSanie lekarov v regióne, s odbornymi vystupmi, predbezne nezaradene.

* Studium odbornej literatury - hodnotitelne podla odberu tlace. V zasade ide tiez o pasivnu cinnost, podobne ako ucast na odbornych konferenciach, kontrolovatelne cez potvrdenie objednavky a vyplatenie uctom.

* rozSirenie odbornosti - alSia atestacia, certifikat pre urcite teraputicke a diagnosticke postupy - napr. UZ a pod., predbezne nezaradene, hodnotene ako osobna iniciativa, zurocitelna v odbornej praxi.

7. realizacna forma. Bodove hodnotenie kvality prace lekara predpoklada predlozenie overenych potvrdeni /kópii/ o ucasti na vzdelavacich aktivitach, zaradenych do systemu hodnotenia, podla definovanych, zverejnenych kriterii, s uvedenim bodoveho parametra akcie, na sekretariat regionalnej ASL SLK. Pocet povinne ziskatelnych bodov za 5 rokov - urceny na 1000, hodnota bodu n = 5, mozna i ina varianta, priebezne upravitelna podla rozsahu a mnozstva dostupnych aktivit.

Vyhodnocovanie: raz za 5 rokov, individualne, u kazdeho lekara, po zahajeni privatnej praxe, vzdy od prveho dna nasledujuceho kalendarneho roku.

Autokontrola lekara mozna priebezne, podla zverejnenych kriterii.

Zmeny v trvani kontrolneho cyklu, v hodnote konStanty n, v pocte ziskatelnych bodov, v zaradeni hodnotitelnych vzdelavacich aktivit, su dane ich kompatibilitou s hodnotiacim systemom, obmedzenou paletou vzdelavacich moznosti, predbeznou insuficienciou systemu akreditacii pracovisk pre alSie vzdelavanie. Zasahy mozne podla vyvoja situacie, pri zohladneni moznosti ucastnikov, vzdy po ukonceni rocneho sledovania, rozhodnutim vyboru ASL SLK, po prejednani s Radou SLK.

Pre spustenie systemu, pri nemoznosti pilotnej Studie, po zhodnoteni realnej situacie v akreditacii pracovisk pre alSie vzdelavanie, je zvoleny 3 rocny cyklus, zacinajuci 1. januarom roku 1998, v trvani do 31.12. roku 2 000. Pocet ziskatelnych bodov adekvatne upraveny na 600 bodov, konStanta n upravena na n = 10, rozsah akcii nemenny.

8. povereny organ SLK. Kontrola mozna len na urovni okresov, v RLK. Vzhladom k cielovej skupine ucastnikov - lekarov privatnej sfery, je zrejme poverenie ASL SLK celoslovenskou zodpovednostou, podobne v regióne RASL SLK uvedenou cinnostou. Podmienkou je adekvatne personalne, pocitacove vybavenie, administrativne prehladny sposob prace, evidencie v regióne, vytvorenie centralneho registra doteraz vydanych Osvedceni SLK, licencii doteraz pridelenych organmi Statnej moci a spravy..

9. hodnotitelne aktivity:

I.Kurzy na akreditovanom pracovisku.

a. vzdelavaci kurz pre urceny pocet ucastnikov, pocet bodov za ucast na kurze: 20n.

b. individualny Skoliaci pobyt, pocet bodov za ucast: 20 n.

c. odborna konzultacia, pocet bodov za kazdy den: 3n.

II.Publikacie.

* odborny casopis, pocet bodov: 20n,

* autor, spoluator knihy, pocet bodov: 40n,

III.Autodidakticky test

* 6 mesacny cyklus, bodove hodnotenie za ucast : 12n.

IV.Odborne konferencie,

organizovane SLS, asociovanymi clenmi SLS, samostatnymi odbornymi spolocnostami, SLK, ASL,

- okresne, body za ucast: pasivna 2n, aktivna 5n.

• nadregionalne konferencie Spolkov lekarov napr.: Halkove dni, Reimanove dni, Vychodoslovenske lekarske dni, a pod. body za ucast: pasivna 4n, aktivna 12n.
• celoslovenske konferencie odbornych spolocnosti: body za ucast: pasivna 6n, aktivna 14n.
• medzinarodne konferencie body za ucast: pasivna 7n, aktivna 16n.
• zahranicne konferencie, body za ucast: pasivna 8n, aktivna 18n.
• kongres SLS body za ucast: pasivna 10n, aktivna 20n.
• zvyhodnenie organizatorom objednanej prednaSky o + 2n.

V. Sympózia liekovych firiem.

• sympózia liekovych firiem poriadane v spolupraci s ASL SLK body za ucast: pasivna 4n, aktivna 6n.
• sympózia liekovych firiem poriadane v spolupraci s ASL SLK mimoriadnej zavaznosti, body za ucast: pasivna 6n, aktivna 8n.

10. opatrenia pri nesplneni podmienok Bodoveho hodnotenia, ktore nasleduju pri neziskani minimalne 1000 bodov za 5 rokov, je vhodne rieSit odstupnovane, podla kompetenciii organov SLK:

I. stupen: motivacne opatrenie - RASL SLK urci rocny casovy limit na doplnenie bodov, na splnenie povodneho limitu, predoSleho recertifikacneho cyklu. Sucasne musi lekar doplnit limit predchadzajuceho pat rocneho obdobia, a zaroven mu bezi alSi, 5 rocny cyklus.

II. stupen: motivacne opatrenie - RASL SLK rozhodne, pri nesplneni podmienok opatrenia I. stupna o povinnosti absolvovat povinne preSkolenie na akreditovanom pracovisku, pripadne formou individualneho Skoliaceho pobytu, podla odbornosti.

III. stupen: motivacne opatrenie - RASL SLK pri nesplneni podmienok motivacneho opatrenia II. stupna, urci povinnost vypracovat a publikovat odbornu pracu k urcenej teme, ako mozny podklad pre guidelines.

IV. stupen: motivacne opatrenie - RASL SLK zorganizuje odborny pohovor pred nezavislou komisiou menovanou ASL SLK v ambulancii hodnoteneho PZS, pri nesplneni podmienok opatrenia III. stupna.

V. stupen: vystrazne opatrenie - RASL SLK predlozi po vycerpani moznosti motivacnych opatreni, problem PZS na posudenie RK SLK, ktora rozhodne o moznom opakovani predoSlych motivacnych opatreni, event. potvrdi pripadny negativny zaver RASL SLK v opatreni IV. stupna. a navrhne neobnovenie Osvedcenia o odbornej a etickej sposobilosti.

VI. stupen: trestne opatrenie - RK SLK pre nesplnenie podmienok recertifikacie, neobnovi Osvedcenie a oznami tuto skutocnost okresnemu Statnemu lekarovi.

11.prepoklady zavedenia systemu:

Bodove hodnotenie vzdelavacich aktivit zaradenych do systemu bodoveho hodnotenia, urcuje ASL SLK, po konzultacii s Radou SLK, SLS, odbornymi lekarskymi spolocnostami, ktore nie su clenmi SLS, resp. su len asociovanymi clenmi SLS, akreditacnou komisiou MZ SR. Zaradenie alSich hodnotitelnych aktivit nepovazujeme predbezne za vhodne, znamenalo by to zneprehladnenie systemu, tym naruSenie jeho funkcnosti, akceptovatelnosti PZS.

Akreditacia pracovisk pre vzdelavanie a diverzifikacia vzdelavacieho systemu pre kontinualne vzdelavanie je zakladnou podmienkou uspeSnosti bodoveho hodnotenia. Predpokladom je vytvorenie prvkov konkurencie vo vzdelavani, priblizenie edukacnych aktivit do regiónov, realizacia vikendovych sustredeni, kurzov, znamenajucich vyrazne, vSeobecne zvySenie dostupnosti vzdelavania, vyber tem podla poziadaviek PZS a vnimanych odbornych nedostatkov v poskytovani ZS. ZvySenie plurality a konkurencie vo vzdelavani moze byt prave tym ocakavanym transformacnym pohybom, ktory ma Sancu prispiet k pozadovanemu vzostupu profesionalnej urovne zdravotnikov.

Akreditacia odbornych pracovisk pre vzdelavacie aktivity v obdobi kontinualneho vzdelavania, vyzaduje urcit jasne kriteria vyberu, zodpovedajuce realite pedagogickej cinnosti, poskytovania ZS u nas. Vyber rieSit diferencovane podla odbornej vazenosti pracoviska, materialno-technickeho vybavenia, technológie diagnostiky a terapie, zavadzania novych postupov, podla osobnosti Skolitelov, ich pedagogickych schopnosti, publikacnej aktivity, so zohladnenim ostatnych kriterii akreditacie, urcenych akreditacnou komisiou MZ. Navrh je predbezny, finalizacia az po konzultacii ASL SLK s predstavitelmi akreditacnej komisie MZ SR, ev. MS. Pri adekvatnom zvyhodneni Skoliaceho pracoviska je ocakavatelny vzostup zaujmu o pedagogicku cinnost. Predpokladom je vyber Skoliaceho pracoviska, nie pauSalne celeho zariadenia, napr.: interna klinika FN, chirurgicka klinika IVZ, oddelenie NsP III typu, lozkove oddelenia, ambulancie regionalnych nemocnic, modelova prax podla projektu Phare, Skoliaci obvod pre potreby postgradualneho vzdelavania a podobne.

Vzdelavaci kurz, individualny Skoliaci pobyt na akreditovanom pracovisku, s predpokladom trvania minimalne tyzden, musi byt definovany edukacnym cielom, osobnostou Skolitela, zdokumentovanim obsahu Skolenia, d?zkou trvania, zaverecnym zhodnotenim prinosu. Samozrejmou podmienkou je urcit prisluSne bodove hodnotenie kazdej akcie, eventualne typu akcie. Mozne, je i zvazit odliSenie uvedenych aktivit vzajomnym oddiferencovanim bodovym parametrom, podla odbornej pripravenosti pracoviska a Skolitelov, danych podmienkami akreditacie, pokial to hodnotiace kriteria a pripravenost systemu umoznia, pokial to nebude znamenat vyrazne riziko zneprehladnenia celeho systemu.

Odborna konzultacia na akreditovanom pracovisku, v minulosti klinicky den, si vyzaduje znovu definovat podmienky zaradenia, stanovenu edukacnu napln, napriklad oboznamenie sa s novymi terapeutickymi a diagnostickymi postupmi pod vedenim urceneho Skolitela, osobny kontakt s moznostou konzultacie spornych medicinskych pripadov, pisomne potvrdeny prednostom pracoviska.

Pre zachovanie kontaktu s regionalnymi nemocnicami, je vhodne zvazit umoznenie odbornej konzultacie na pracovisku, bez podmienky jeho akreditacie, podla vyberu PZS.

Financne zabezpecenie pobytu na akreditovanom pracovisku je rieSitelne vyraznejSimi danovymi ulavami, pripadne i v Statnom systeme, pri pauSalnom uplatneni mechanizmu bodoveho hodnotenia. Odmena pre Skolitelov musi byt v dneSnej situacii rieSena za pomoci Statu, prostrednictvom zvyhodnenia Skoliaceho pracoviska, ci uz formou grantov, a pod., pri pluralitnom systeme financovania zdravotnictva. Perspektivne, pri adekvatnom sposobe financovania, primeranej vySke platieb, je mozne vychadzat z premisy, kto sa chce vzdelavat, ten plati, teda lekar v privatnej praxi, alebo Stat, ak zostane vylucnym, legislativne urcenym garantom odbornej sposobilosti lekarov pre vykon privatnej praxe.

Vydanie zoznamu akreditovanych pracovisk pre kontinualne vzdelavanie, prehladu navrhovanych kurzov, moznosti individualnych Skoliacich pobytov, konzultacnych dni, organizacne zabezpecenie, rieSenie primeraneho osobneho komfortu ucastnikov, je samozrejmou podmienkou pre zaradenie do hodnotiacich aktivit. Predpokladanou spatnou vazbou moze byt hodnotenie edukacnych aktivit ucastnikmi, prostrednictvom pisomnych zaverov, s informaciou pre ASL SLK.

Autodidakticky test je pomerne nova forma u nas. Vzhladom k zavedeniu recertifikacie do praxe, je zaujem zo strany redakcii o koreSpodencne formy vzdelavania. ?asopis zvyhodneny vyberom k spolupraci s ASL SLK zaznamena vzostup odberu. Nutne je zahajenie spoluprace s redakciou, vytvorenie odborneho tymu, garantujuceho tvorbu otazok, pripravu vyhodnocovania, kontrolu priebehu. Trvanie jedneho cyklu je mozne definovat na dobu pol roka, podla zaujmu mozny i Stvrtrocny cyklus, pozitivne hodnotenie pri uspeSnosti odpovedi nad 80%, kriteria, podmienky definuje ASL SLK.

Kriteria pre bodove hodnotenie odbornych konferencii, publikacnej aktivity su spolocnym nazorom ASL SLK a SLS. V sucastnosti prebiehaju konzultacie s ostatnymi odbornymi spolocnostami, ktore su asociovanymi clenmi SLS a samostatnymi odbornymi spolocnostami. Ucast na konferenciach nie je striktne viazana len na podujatia vlastneho medicinskeho odboru, mozne je navStevovat akcie podla osobneho, odborne definovaneho zaujmu. Pri aktivnej ucasti sa nehodnoti pocet odprednaSanych prac, v zasade preto je pouzivany pojem aktivna ucast. Konferencna turistika je rieSitelna kontrolnymi mechanizmami, potvrdzovanim ucasti pri zahajeni a ukonceni akcie, viazane na organizatora a kontrolujucu organizaciu. ZvySenie zaujmu o vzdelavanie mozne rieSit presunom konferencii na vikendove terminy. Iste preferovanie konferencii v hodnoteni je dane spolupracou so SLS, tendenciou zaangazovat kolegov na ucasti na odbornych konferenciach, viac aktivne, moznostou i neformalnej vymeny nazorov, ktora je niekedy rovnako cennym prinosom ako odborna prednaSka. Stanovenie podmienok zaradenia odbornych konferencii, bodoveho ohodnotenia, je podkladom rokovania a dohody ASL SLK so SLS, s definovanim kriterii, predbezne prebiehajuce rokovania s ostatnymi odbornymi spolocnostami, ktore budu uzatvorene zrejme do konca roka.

Sympózia liekovych firiem - o ich zaradeni rozhoduje vybor ASL SLK, na zaklade zvolenych kriterii. Edukacny prinos, etika a profesionalny pristup je rozhodujuci pre zaradenie do systemu hodnotenia, nutny minimalne polrocny informacny predstih. Zvyhodnenie pri hodnoteni sympózii je dane moznostou ovplyvnenia programu, vyberu prednaSatelov, odbornej urovne akcie, moznostou spojenia odborneho programu a rieSenia aktualnych organizacnych a odbornych problemov ASL SLK. Kriteria pre zaradenie su spracovane, ASL SLK podla nich zarauje akcie a vedie rokovania.

Disciplinarne opatrenia su primerane, zodpovedaju definovanym principom a podmienkam, poslaniu systemu, zvoleny pocet bodov je dostatocny, vynimocne situacie a nutne zmeny su rieSitelne podla vyvoja situacie. Rizikom Startu je predbezna nekompatibilita so stavom akreditacii pracovisk pre kontinualne vzdelavanie, ostry Start, bez pilotnej Studie, preto navrhnuta moznost trojrocneho cyklu do r. 2000.

Ak aktualna situacia v systeme akreditacii neumozni zaradenie pobytov na akreditovanych pracoviskach do bodoveho hodnotenia vzdelavacich aktivit, je nutne zmenit konStantu n, z povodnej hodnoty n = 5, na n = 10, vzdy na kalendarny rok, s moznostou informacie ucastnikov v predstihu, na konci tretieho Strvtroku beziaceho roka. Motivacne opatrenie II. stupna je potom rieSitelne nahradnym sposobom, kurzom v zariadeni IVZ - Bratislava, KoSice, Banska Bystrica, ktore sa ako jedine blizia znamym kriteriam akreditacie. Predpokladane minimum ucastnikov je potom organizacne zvladnutelne i pri obmedzenych kapacitach.

Po ukonceni prveho roka hodnotenia, je vhodne zvazenie vyvoja, realnej situacie v dostupnosti hodnotitelnych cinnosti, pripadne zaradenie alSej vzdelavacej aktivity z rozsahu diskutabilnych, pri zoradeni podla realizovatelnosti:

1. Studium odbornej literatury - hodnotitelne podla odberu tlace, cez potvrdenie objednavky a vyplatenie uctom, prisudeny bodovy parameter 2n, za odber kazdeho casopisu, definovaneho ako odborny, bez rozdielu vydavatela - SR, zahranicie.

2. peer rewiew - vzajomne, iterkolegialne preskuSanie lekarov v regióne, s odbornymi vystupmi, metóda pouzivana v Holandsku, Velkej Britanii, prisudeny bodovy parameter 4n, za kazde sedenie, predpoklad maximalme raz mesacne.

Metodika vykonavania uvedenych cinnosti, hodnotiace kriteria, moznosti kontroly su spracovane v materiali ASL SLK.

Pri nesplneni podmienok, neziskani minimalne 1000 bodov za 5 rokov, nasleduju disciplinarne opatrenia, o ktorych rozhoduje kompetencne RASL SLK, definitivne rozhodnutie je v rukach RK SLK. Za komplikovane pre aplikaciu povazujeme urcovanie postihov podla percentualneho hodnotenia plnenia limitu, napriklad plnenie na 40%, 60%, 80% a podobne. RieSenie postihov formou bonifikacie, ev. formou trestov v hodnotiacom systeme je zbytocne, opatrenia su primerane, ostatnu problematiku rieSi disciplinarny poriadok SLK. Vzhladom k zameraniu systemu na kontinualne vzdelavanie, pri snahe o dominanciu motivacnych prostriedkov, povazujeme za adekvatne odstupnovane rieSenie problemu, pouzitych opatreni, podla kompetencii RASL SLK, RK SLK. Zavaznost predlozeneho projektu, si vyzaduje i nasledujuce, podrobnejSie vysvetlenie napravnych opatreni.

I. stupen - motivacne opatrenie: RASL SLK ako hodnotiaci organ, urci pri nesplneni podmienok recertifikacneho cyklu, rocny termin na doplnenie povodneho limitu, predoSleho obdobia. Teda sucasne musi lekar doplnit 1 000 bodove hodnotenie predchadzajuceho, pat rocneho obdobia a paralelne sa zucastnuje alSieho cyklu recertifikacie. O vySke trestu, sumy potrebnych bodov k doplneniu, rozhoduje vlastne sam ucastnik, svojou inaktivitou, pocet chybajucich bodov, bez ohladu na vySku plnenia, si musi doplnit v novom recertifikacnom cykle. Dostatocne, vhodne zvolene opatrenie, nie je nutne percentualne hodnotenie plnenia podmienok, s diferencovanymi sankciami, pripadne zatazenie inou formou postihu. Po roku nasleduje kontrola plnenia, pri nesplneni navrhne RASL SLK motivacne opatrenia II. stupna.

II. stupen - motivacne opatrenie: RASL SLK rozhodne o povinnom preSkoleni na akreditovanom pracovisku, pripadne formou individualneho Skoliaceho pobytu, podla odbornosti lekara. Chapane ako vySSia forma postihu, po rocnej, PZS nevyuzitej moznosti doplnit chybajuci pocet bodov. Samotna neucast v praci, nutnost financovania pobytu na akreditovanom pracovisku, je vyraznou financnou stratou a ekonomickou sankciou, nezanedbatelny je i edukacny rozmer navrhu.

III. stupen - motivacne opatrenie: RASL SLK urci PZS povinnost vypracovat odbornu publikaciu k urcenej teme, podla odbornosti, s publikovanim v odbornej literature, ev.prednesom na konferencii, pre pouzitie ako podklad k vypracovaniu guidelines. Tato skusenost moze priniest vzostup odborneho reSpektu k publikacne aktivnym kolegom. Samozrejmou podmienkou je paralelne sledovanie alSieho patrocneho recertifikacneho cyklu, mozne bodove hodnotenie uvedeneho motivacneho opatrenia sa do neho nezapocitava. Pri nesplneni podmienok III. sakncneho stupna, rozhodne RASL SLK o povinnosti absolvovat IV. sankcny stupen.

IV. stupen - motivacne opatrenie: - RASL SLK zorganizuje pri nesplneni podmienok motivacneho opatrenia III. stupna, odborny pohovor pred komisiou menovanou ASL SLK. Jej nezavislost, odbornost a eticky pristup, dany menovanymi osobnostami, bude garantom korektnosti, schopnosti adekvatneho posudenia konkretneho pripadu, v dimenziach realneho zivota. Vykonane v ambulancii hodnoteneho PZS, s pouzitim Standardnych kriterii hodnotenia kvality prace lekara.

V. stupen - vystrazne opatrenie - RASL SLK doporuci RK SLK pri nesplneni predoSlych motivacnych opatreni rieSenie, o moznosti absolvovat pripadne ich opakovany cyklus, respektive potvrdi nazor ASL SLK, teda navrhne rozhodnutie o odnati Osvedcenia.

VI. stupen - trestne opatrenie - pri nesplneni predoSlych podmienok recertifikacie, po rozhodnuti RK SLK, nasleduje oznamenie RK SLK okresnemu Statnemu lekarovi o odnati Osvedcenia. Povazujeme za vynimocnu situaciu, nutne je pocitat i s uvedenou moznostou. Otazkou zostava, ako umoznit kolegovi po neobnoveni Osvedcenia znovuzaradenie do privatnej praxe, za akych podmienok.

Vynimocne situacie, sprevadzajuce prace lekara rieSit nasledovne:

1.praceneschopnost lekara kratkodobeho razu podla d?zky trvania PN, adekvatnym znizenim limitu na dobu trvania PN, pri dlhodobej PN obdobne, pri moznej strate pracovnej schopnosti vyradenie z hodnotenia. Hodnotiaci system uvedene zasahy umoznuje, individualne posudenie mozne v RK SLK, pri nejasnosti vo vybore ASL SLK.

2.pobyt v zahranici - ak ide o pracovny pobyt, moznost vzdelavacich aktivit v krajine pracoviska, v pripade nejasnosti individualne posudenie. Studijny pobyt mozne hodnotit ako pobyt na akreditovanom pracovisku, primerane posudeny podla dlzky trvania.

3. PreruSenie vykonu praxe z roznych organizacnych dovodov, je rieSitelne primeranym znizenim limitu na uvedene obdobie, ev. vyradenim z hodnotiaceho systemu, pripadne ako vynimocna situacia, rozhodnutim vyboru ASL SLK.

Pripravenost sekretariatov RLK v jednotlivych regiónoch je dostatocna, pocitacove vybavenie softwerom musi uvedenu formu hodnotenia s malou upravou umoznit, zorganizovatelne v priebehu mesiaca, administrativna privravenost sekretariatov by mala byt dostatocna.

Vytvorenie republikoveho a kontrola sucasneho registra vydanych Osvedceni, vcitane urcenia RLK, ktora Osvedcenia vydala je uplnou samozrejmostou. Narocnost registracie je dana administrativnou cistotou doterajSieho konania RLK. Dolezitou podmienkou je i kontrola a vytvorenia celoStatneho registra doteraz vydanych licenciii organmi Statu, s uvedenim organu, zodpovedneho za vydanie licencie, uvedenim Specializacie, ev. prideleneho rajónu.

Zverejnenie navrhovaneho systemu je zakladnym predpokladom uspechu. Publikovane v ZN, prednesene na Konferencii primarnej starostlivosti, Valnom zhromazdeni ASL SLK, Kongrese SLS, prebehlo formou panelovej diskusie na sneme SLK, prednesene na Konferencii neStatnych gynekológov. K dispozicii musi byt kazdemu clenovi ASL, na sekretariate RLK, alebo zaslanim na adresu kazdeho platiaceho clena ASL SR.

Pochopenie systemu formou znovudefinovania zakonnych povinnosti SLK v oblasti odbornosti a etiky, deetatizovanost projektu, je predpokladom akceptovania lekarmi privatnej praxe v sucasnej neziclivej spolocenskej atmosfere.

Informovanost spolocnosti formou masmedialnej aktivity, moze byt pozitivnym prvkom. Doteraz boli lekari vnimani castou populacie ako vecne nespokojna skupina, pozadujuca neustale nieco noveho, pozivajuca neprimerane vyhody. Kontrola kvality, spravne masmedialne podana, moze znamenat obrat vo vnimani problemov PZS verejnostou k lepSiemu.

Legislativne, v zakone SNR z 3.12.1991 o Slovenskej lekarskej komore, Slovenskej komore zubnych lekarov a Slovenskej lekarnickej komore, uverejnenom pod c. 13-1992 Z.z. urcena zodpovednost SLK za odbornost a etiku poskytovanej ZS. Opatrenia v kompetencii MZ SR spocivaju v urceni zodpovednosti za deetatizaciu rieSenia, kompatibilitu s platnou, novelizovanou legislativou, podmienky vzajomnej informovanosti SLK, Statnej spravy. Samozrejmou podmienkou je informovanost SLK od okresneho Statneho lekara o datume pridelenia licencie a zahajenia privatnej praxe lekarom, informovanie SLK k Statnemu lekarovi o pozastaveni Osvedcenia lekara a nasledne kroky. Dolezita je definicia problemu a jeho rieSenie v novele Zakona NR SR o zdravotnej starostlivosti, uverneny pod c. 277/94 Z.z. Uprava vnutrokomorovych smernic SLK, ASL SR nie je podmienkou, postacuje rozhodnutie snemu o realizacii legislativne danych povinnosti SLK. Dolezite je urcenie kompetencii v predlozenom projekte recertifikacie RASL SLK a RK SLK pri rieSeni kontroly a rozhodovacej pravomoci.

D?zka platnosti Osvedcenia je nesmierne dolezitym problemom, povodne vydavane na 10 rokov, nasledne na 5 rokov, bez uvedenia terminu platnosti na tlacive Osvedcenia. Vysvetlenie a stanovisko legislativneho vyboru a pravnika, rieSiace problem na aku dobu boli vydane, a ako ich trvanie limitovat, aby bolo mozne zrovnopravnit podmienky pre ucastnikov, je nutnym pre spustenie systemu.

Hodnotenie prinosu Bodoveho hodnotenia kvality odbornej pripravenosti lekara na vykon praxe je mozne najskor po uplynuti cyklu 5 rokov, predbezne i po prvom roku so zvazenim vhodnych uprav, priebezne monitorovanie mozne. Sposob a kriteria vyhodnocovania uspeSnosti projektu je nutne spracovat po konzultacii s odbornikmi v uvedenej problematike, na zaklade definovania sucasneho stavu, priebezneho a zaverecneho zhodnotenia predpokladaneho vyhodnotitelneho prinosu, pri objektivizacii moznych hodnotiacich kriterii. Pozitivne ovplyvnenie ucastnikov v zmysle stupnutia zaujmu o priebezne odborne vzdelavanie je predpokladatelne, podla skusenosti zo zahranicia, je pozitivne ovplyvnitelna predovSetkym diagnostika a preskripcia.

Literatura: Badalik L.: Kredit point system v hodnoteni kontinualneho vzdelavania, Medicinsky Monitor, c.5, r. 1995.

Bielik J.: Kvalita zdravotnickej starostlivosti, Medicinsky monitor, 4, 1997, ss.16-21.

GajdoSik J.: Snaha o motivaciu ku kontinualnemu vzdelavaniu, ZdN, 12.6.1997.

Klesken P.: Diskusia k chabajucej/?/diskusii o sucasnom stave zdravotnictva, ZdN, 11.9.1997, s. 6.

KriStufek, P., HruSkovic,I. a kolektiv Skoly astmy v SR.: Narodne smernice pre optimalnu diagnostiku a liecbu bronchialnej astmy v SR.

MurgaS M.: Marketing v zdravotnictve pojem neznamy? Moderny medicinsky manazment, cislo 3, r. 1996.

MurgaS M.: Transformacia zdravotnitva a ekonomia, Moderny medicinsky manazment, c.2, r. 1996.

MZ SR.: Koncepcia narodnej politiky rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti, r. 1996.

Nemcekova,M., MiStuna,D.,: Zasada ucty k autonómii a ludskej dostojnosti pacienta, Medicinsky Monitor, c.5, r. 1997.

Pacovsky V.: Diagnostika a diagnóza vcera, dnes a zitra, Vnit?ni leka?stvi, c. 4, r. 1985.

Pasztor L., Weissova Z.: Kontrola kvality poskytovania zdravotnickej starostlivosti-aktualny problem, Lekarske listy, priloha ZdN, 3.4.1997, s. 8.

Weissova Z.: Profesionalna zodpovednost kazdeho lekara, ZdN, 29.5.1997, cislo 21, s.5.

Zdravie pre vsetkych do roku 2 000.

Projekt vypracoval: MUDr. Jan Gajdosik, clen vyboru SLK pre odbornost a kvalitu lekarskej prace a clen vyboru AS SLK, adresa: Krajne 36, 940 01 Nove Zamky

Budeme vacni za Vase namety, navrhy a pripomienky k projektu. Tieto zasielajte na adresu slk@healthnet.sk

  Upravila Nadacia pre preveciu civilizacnych ochoreni, 1998